1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医院感染管理制度与职责(全) 前 言 为适应我国医疗事业发展的新形势和新需要，进一步规范医院管理和运营秩序，根据医疗机构管理条例、执业医师法和护士条例等有关法律、法规以及三级综合医院评审标准实施细则，我们对湖北省中山医院制度与职责（2021版）进行了持续修改、调整、补充，修订后的汇编日趋完善，较全面地反映了近年来我院管理理念的发展成果。 本汇编共分上、下两篇，上篇为“制度篇”，合计19章（4册）；下篇为“职责篇”，合计4章。汇编包括行政后勤、医疗、护理、医技、药学、经济等部门管理制度和各级各类人员岗位职责，凝聚了编者的心血，是全院职工在各自岗位上必须遵守的行为准
2、则，对推动公立医院改革，提高医院人文管理、制度管理水平，促进医院管理系统化、制度化、规范化具有较强的指导意义。 目 录 第一章 医院感染管理制度.1 一、医院感染管理制度.1 二、医院感染管理委员会会议制度.2 三、医院感染管理考核制度.2 四、医院感染管理科管理制度.3 五、医院感染管理科消防安全制度.3第二章 医院感染管理培训制度.4 一、医院感染知识培训制度.4 二、医院感染知识专职人员培训制度.4 三、医院感染知识行政管理人员培训制度.5 四、医院感染知识医护人员培训制度.5 五、医院感染知识新职工岗前培训制度.6 六、医院感染知识工勤人员培训制度.7 七、医院感染知识保洁员培训制度.
3、7 八、多重耐药菌感染防控知识培训制度.7第三章 医院感染管理监测制度.9 一、医院感染监测制度.9 二、医院感染病例监测上报制度.9 三、医院感染监测信息上报制度.10 四、医院感染监测信息发布制度.10第四章 医院感染控制制度.11 一、医院感染暴发报告控制制度.11 二、医院感染暴发报告信息核查制度.11 三、医务人员职业暴露管理制度.12 四、医务人员个人防护制度.13 五、抗菌药物管理制度.14 六、抗菌药物分级管理制度.15 七、抗菌药物临床应用预警制度.15 八、抗菌药物使用微生物送检制度.16 九、围手术期抗菌药物预防性使用管理制度.16 十、消毒灭菌管理制度.17十 一、一次
4、性医疗器具及消毒药械管理制度.17十 二、医务人员手卫生管理制度（附：实施规范）.18十 三、多重耐药菌管理制度.21十 四、多重耐药菌感染预防控制制度.22十 五、多重耐药菌感染病人的隔离制度.23十 六、多重耐药菌管理联席会议制度.24十 七、多重耐药菌管理多部门协作制度.24十 八、多重耐药菌管理协作机制及落实方案.24十 九、呼吸机相关肺炎预防控制制度.25二 十、导管相关血流感染预防控制制度.26二十 一、导尿管相关尿路感染预防控制制度.27二十 二、外科手术部位感染预防控制制度.29二十 三、皮肤软组织感染预防控制制度.30二十 四、医疗废物管理制度.30二十 五、医院污水管理制度
5、.31二十 六、医疗废物分类收集制度.31二十 七、医疗废物储存制度.32二十 八、医疗废物因故临时在院内暂存的应急管理制度.33二十 九、医疗废物交接登记制度.33三 十、医疗废物包装运送制度.33三十 一、医疗废物暂存处管理制度.34三十 二、医疗废物处置职业安全防护制度.35三十 三、非结核分支杆菌感染控制措施.35三十 四、气性坏疽院内感染的预防措施措施.36三十 五、朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒.37三十 六、埃博拉出血热的个人防护用品使用规范.39三十 七、埃博拉出血热的清洁和消毒工作要求与原则.40三十 八、消毒供应中心医院感染管理制度.41三
6、十 九、手术室医院感染管理制度.42四 十、重症医学科医院感染管理制度.43四十 一、新生儿科医院感染管理制度.43四十 二、血液净化中心医院感染管理制度.44四十 三、内镜室医院感染管理制度.44四十 四、介入室医院感染管理制度.45四十 五、产房医院感染管理制度.46四十 六、口腔科医院感染管理制度.46四十 七、检验科医院感染管理制度.47四十 八、感染性疾病门诊医院感染管理制度.47四十 九、静脉配置中心医院感染管理制度.48第五章 医院消毒隔离制度.49 一、医院消毒隔离制度.49 二、消毒隔离多部门与科室协作管理制度.49 三、消毒供应中心消毒隔离制度.51 四、手术室消毒隔离制度
7、.51 五、手术室外来器械管理制度.52 六、手术室人员管理制度.52 七、麻醉科消毒隔离制度.53 八、重症医学科消毒隔离制度.53 九、新生儿科消毒隔离制度.54 十、血液净化中心消毒隔离制度.54十 一、内镜室消毒隔离制度.55十 二、介入室消毒隔离制度.55十 三、产房消毒隔离制度.56十 四、母婴同室消毒隔离制度.57十 五、婴儿沐浴室消毒隔离制度.57十 六、口腔科消毒隔离制度.58十 七、检验科消毒隔离制度.58十 八、实验室污染事故及其处理制度.59十 九、输血科消毒隔离制度.60二 十、感染性疾病门诊消毒隔离制度.60二十 一、病房消毒隔离制度.61二十 二、治疗室消毒隔离制
8、度.61二十 三、外科换药室消毒隔离制度.62二十 四、放射科消毒隔离制度.62二十 五、肿瘤放疗科消毒隔离制度.63二十 六、超声影像科消毒隔离制度.63二十 七、病理科消毒隔离制度.64二十 八、层流仪器及设备管理与维护制度.65二十 九、门诊、急诊消毒隔离制度.65三 十、注射室消毒隔离制度.66三十 一、内科门诊消毒隔离制度.66三十 二、外科门诊消毒隔离制度.67三十 三、儿科门诊消毒隔离制度.68三十 四、儿童脑病康复中心消毒隔离制度.68三十 五、妇产科门诊消毒隔离制度.68三十 六、眼科门诊消毒隔离制度.69三十 七、皮肤科门诊消毒隔离制度.69三十 八、耳鼻喉科门诊消毒隔离制
9、度.70三十 九、激光治疗消毒隔离制度.70四 十、救护车消毒隔离制度.71四十 一、保洁工作及消毒管理制度.71四十 二、洗衣房（被服配送中心）消毒隔离制度.73四十 三、营养食堂消毒隔离制度.73第六章 医院感染管理职责.75 一、医院感染管理委员会职责.75 二、医院感染管理科职责.75 三、医院感染管理科主任职责.76 四、医院感染管理科医生职责.76 五、医院感染管理科护士职责.77 六、医院感染管理科兼职技术员职责.77 七、医务部在医院感染管理中履行的职责.78 八、门诊办公室在医院感染管理中履行的职责.78 九、护理部在医院感染管理中履行的职责.78 十、后勤服务中心在医院感染管理中履行的职责.79十 一、药学部在医院感染管理中履行的职责.79十 二、检验科在医院感染管理中履行的职责.79十 三、多重耐药菌管理各部门职责.80十 四、临床科室医院感染管理小组职责.81十 五、重点部门及临床科室医院感染控制兼职医生职责.81十 六、重点部门及临床科室医院感染控制兼职护士职责.81十 七、临床医生职责.82十 八、临床护士职责.82十 九、医疗废物管理领导小组工作职责.83二 十、医疗废物管理各部门工作职责.83二十
