1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医疗质量管理组织体系 （一）院医疗质量管理委员会 1、组织： 院医疗质量管理委员会以院领导为核心，由相关职能部门负责人和临床、医技科室主任组成。院长是医院质量管理第一责任人。 2、职能和工作制度： 制定医疗护理质量检查标准。 对医疗护理质量管理进行监督检查评价。 定期召开会议。 检查医疗护理质量情况和制定改进措施。 （二）质量管理职能部门 质量管理职能部门在安徽省三级综合医院评审标准2021版和卫生部医院管理评价指南（2021版）指导下开展工作。坚持以提高人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以终末质量信息反馈为导向，持续改进医疗服务质量；质量管理职能部
2、门始终以环节质量督查为工作重点。 （三）科室质量控制小组 1、组织： 科室设立质量控制小组，由行政科主任（副主任）任组长，住院总医师（科秘书）、护士长等几人（质控医师、护士）为成员。科主任为科室质量管理第一责任人。 2、科室质量控制小组职能： 研究、制定科室医疗质量管理有关规章制度，修订各项质量标准。教育、监督、检查各项规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门汇报和反馈有关质量管理工作情况。 3、质控医师、护士职责： 负责本科室的医疗质量控制工作。 针对本科室病种特点、病人需求、重点环节，制定加强医疗质量管理的
3、工作制度。 在科主任的领导下督促本科室人员，认真执行诊疗技术操作规范和各项医疗管理制度，严防差错事故。 在科主任的领导下开展科室质量管理教育，提高各级医师管理的自觉性。负责落实科室各项任务，负责检查科室的医疗质量，对院质量检查的反馈信息及时做出改进措施，通报本科室质量整体情况。 根据医院及省卫生厅的医疗护理质量督查安排，做好各项医疗质量的自测自评工作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐患，做好各种检查的接待及准备工作。 第二篇：医疗质量管理体系医院医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理
4、体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量管理委员下设医疗质量管理办公室，医疗质量管理办公室是医疗质量管理的主要负责者，护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1.医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断
5、提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 2.医务科等职能部门职责 （1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （二）科室医疗质量控制小组职责。 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、
6、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师、 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病
7、史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。 3.病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2
8、）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻
9、完成术后记录，24小时完成手术记录。 4.病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房12次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例
10、，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 第三篇：医疗质量管理体系医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统由医院医疗管理委员会、科室医疗质量控制小组的院，科两级管理组织组成。 （一）医院医疗质量管理委员会，医院医疗质量管理委员会由院领导、各科负责人组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一负责人者。医院医疗质量控制办公室（副主任办公室）作为常设的办事机构。其职责如下： 1.医疗管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全
11、心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗，护理方面的规则制度，并制度各项质量评审要求和奖罚制度。 （3）掌握各科室诊断，治疗，护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗，护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗，护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提高院长办公会审议。 2.医疗质量控制办公室职责 （1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领 导，对医院全程医疗质量
12、进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果、分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便于绩效挂钩 （6）定期把不良医疗文件在院内通报。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的主要组成部分，科主任室科室医疗质量的第一责任者，科室质量控制小组职责如下： （1）各科室质量控制小组由科主任或者副主任、护士长和其他
13、相关人员34人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病治疗常规，药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题，收集与本科相关问题，提出整改措施。 南浦街道社区卫生服务中心 铁锋区中医院医疗质量管理领导小组 组长：潘海涛 副组长：付桂侠、黄庆艳成员：贾红梅刘玲 张玉霞杜凤芹翟艳杰马文奇 林范景马宁 医疗质量管理领导小组办公室设在6楼副主任办公室，黄庆艳任办公室主任，办公电话：5877119-603 第四篇：澳大利亚医疗质量管理体系澳大利亚医疗质量管理体系 曾广基中山大
14、学肿瘤防治中心广东广州510060 【摘要】 澳大利亚联邦和州政府为使卫生系统达到所设定的质量管理目标，建立质量管理体系，实施系统的质量管理标准，采取了一系列评价、监测和改进卫生系统医疗质量的措施，努力改善卫生系统绩效，保证澳大利亚人享有优质、高效、安全、公平、可及的医疗卫生服务。 【关键词】 医院管理质量控制质控体系 我近期到澳大利亚访问学习，对比两地的医疗状况，觉得我国医学界在对医疗质量管理的认识及实践上尚有不足之处，中澳两国的医疗质量管理体系存在明显的差异，下面是我对澳洲医疗质量管理体系的一些认识。 1医疗质量管理目标 医疗质量的定义是指在适宜的时候第一时间内用正确的方法解决医疗问题。医
15、疗质量管理目标包括安全性：避免或减少医疗卫生服务造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险降低到最小程度；有效性：医疗服务应是顾客所期望得到并且能够产生顾客满意效果的；适宜性：应根据顾客需要和循证医学原则提供适宜的保健或干预行动；顾客参与：应向顾客提供参与医疗服务计划、监测、评价、决策的条件和机会；可及性：医疗服务的供给取决于顾客需求的评估，而不应因年龄、性别、种族、信仰、地理置、社会经济状况的差异而不同；效率：有效利用配置医疗资源，以最小的投人为顾客产生最大的健康方面的效益。 2健全的医疗质量管理机构和医疗服务质量监控体系 21在澳大利亚联邦政府层面实施评估和监控各医疗机构的服务质量。澳大利亚联
16、邦政府卫生部专门成立了医疗服务管理部门、卫生系统绩效评估中心、卫生信息系统支持中心、卫生服务质量改进部门和医疗机构服务质量咨询委员会、药物不良药物反应咨询委员会、国家卫生信息管理咨询委员会等附属机构，制定卫生国家政策法规，设置医疗项目的执行标准，指导医疗服务管理；澳大利亚医疗质量安全委员会（theaustraliancouncilforqualityandsafety）于2021年1月成立，委员会计划每5年内投资5000万澳元支持安全质量改进。它在卫生部授权下对医疗服务质量进行监控评估，定期向联邦政府和各州卫生部 长报告各地区医疗服务质量，确定安全质量报告体制建立的方向，制定医疗服务质量的发展
17、战略。比外，它还在网站发布各种医疗质量信息，及时公布不良事件的调查情况和整改措施，推介医疗安全管理的成功经验；澳大利亚卫生部1999年8月成立了国家卫生绩效委员会（nhpc），负责在整个卫生系统内开发和实施国家卫生系统绩效评价框架，评估卫生服务的投入、产出和结果的绩效，涵盖了医疗质量、健康状况和健康结果、影响健康的决定因素、临床指标等内容，强调了医疗服务的可及性、有效性、适宜性、连续性、技术效率和配置效率、病人反应性、能力和可持续发展程度等，并建立了一个较为完善的“国家公立医院数据库”和”国家医院发病率数据库”，可提供各州评价和改善医疗卫生系统绩效的相关信息；优质医疗服务委员会于2021年7月
18、成立，主要是与重点领域的临床工作者共同合作研究循证医学，致力于将有效的循证理论推广到医疗机构，利用系统监控和评估计划的实施，并提供技术支持；国家卫生重点行动委员会（nhpac）于2021年成立，负责向卫生部提供重点领域的绩效改进建议，以弥补安全质量委员会工作范围较广泛的缺陷。 22在州一级层次上，卫生行政主管机构的主要任务是制定本州的卫生政策和战略方向，编制卫生服务发展规划和医疗项目活动管理程序，指导和评估当地的医疗卫生活动，并定期向联邦政府卫生部提出质量管理方面合理化建议。 23各地区的质量管理理事会由各医疗机构的质量管理委员会首脑组成，负责制定质量管理战略发展框架和卫生服务质量标准，收集分
19、析地区质量指标数据，监测和评估当地医疗服务绩效，在各医院组织开展质量安全改进活动。在地区级别，还设立消费者团体和通科医生团体与医疗机构取得联系。 24各医院为了加强院内的组织协调和管理工作，由医院高层管理人员、董事会成员和医生代表组成质量安全委员会，明确各级管理人员（董事会、总经理、服务经理、医疗服务主任、护理部主任）的职责。以卧龙岗公立医院为例，该医院成立了医疗质量改进委员会，由院长直接领导，提供总体指导方针，指导、监督质量改进活动开展；下设临床、医技及护理等部门的分支质量管理委员会，以及药事管理委员会、设备管理委员会、感染控制委员会、医学伦理道德委员会、病案管理委员会、信息系统委员会、医疗
20、废物管理委员会等管理机构，负责完善医院服务规范和医护技术操作标准，并在医院营造质量安全文化的良好氛围 3医疗卫生机构的质量评估认证 澳大利亚卫生部门有一系列的认证制度和具体、明确、可衡量的服务质量指标，以鉴定和保持其服务领域的质量，促进医疗机构持续改进医疗质量，现将各评审机构的医疗质量评估认证方式介绍如下。 31澳大利亚卫生保健服务标准理事会（achs）1974年成立，是一个完全独立的、非营利性组织，其评估认证标准由澳大利亚医学院、专业人士协会，政府机构和顾客的代表共同讨论决定，并由achs独立地开展两个医疗机构评审项目（绩效评估服务项目及评估和质量改进项目）。绩效评估服务项目（the per
21、formanceandoutcomesservice）：a.19951996年，在联邦政府及各州卫生部的大力支持下，achs组织16个医学院和专业协会共同发展绩效评估服务项目，制定了医疗服务标准和评估程序，利用以网络信息交流为平台的电子绩效评估报告系统，与医疗机构实施双向反馈临床服务绩效信息，并向医疗机构提供质量改进的方案；b.制定一系列临床质量指标，对医疗服务过程及结果进行监测和评估，要求各医疗机构每6个月对有关数据进行汇总报告，并通过设立指标阈值，来获得某些可能发生的医疗问题的“预警标志”。2021年第5版认证评估指标手册中包括药物毒副反应、日间手术/内窥镜检查、医院服务管理程序、感染控制
22、、家庭病床服务、外科学、内科学、妇产科学、儿科学、眼科学、口腔医学、精神病治疗、急诊医学、重症监护、皮肤病学、病理学、肿瘤放射学、放射医学、麻醉学、康复医学等26项监测指标。此外还设立各项单病种指标，如喉癌、乳腺癌术后生存率等，以及医院内部管理指标，如床位使用率、平均住院日、院内感染发生率、病案完整性、医疗差错事故发生率、平均医疗费用支出、病人满意度、病人投诉率、语言翻译工具使用情况、职业防护、环境卫生、医疗废物处理指标等。此外，还将医院和社区临床数据联系起来，监控病人保健的全过程，并利用比较率横向比较所有服务提供者的服务质量，以提升整体卫生服务品质；评估和质量改进项目（evaluationa
23、ndqualityimprovementprogram，简称equip）1997年开始实施，全面评估从患者检查、诊断、治疗、转科、出院、随访期间医疗机构的服务质量，协助被评审机构实施质量改进计划，减少患者就医障碍，减低医疗风险。它的适用范围由开始的急性服务医院扩展到现在养老院、日间手术中心、护理诊所、社区医疗服务、航空医疗和急救车服务等服务项目。2021年第3版equip评估认证标准包括服务连续性、领导力和管理能力、人力资源管理、信息管理、医疗技术操作、环境设施等方面内容。目前全国575个私立医疗机构和416个公立医疗机构参与equip的评估认证。认证过程如图1所示 图1achs的equip项
24、目评估认证模式32澳大利亚皇家通科医学院于1996年研究制定第一套全国统一的通科医疗服务认证标准和评估程序，现由澳大利亚通科医疗服务评估协会和质量保证协会两家机构负责对全国60的通科医疗服务机构实施评估认证。2021年推出第2版通科医疗认证评估手册共有16项标准，主要包括医疗咨询服务、诊治手段的先进性和合法性、诊疗行为的管理、病案记录质量、服务连续性和可及性、医疗机构之间的协调合作、患者权益尊重和需求满足、医学继续教育、服务态度、医护规章制度落实、患者投诉的处理、临床诊疗措施决策、服务设施、工作环境安全性等项目。认证的目的是鉴定和提高通科医疗的服务质量，没有通过认证的诊所不能获得政府的诊所改进
25、补贴。 33澳大利亚质量委员会1998年制定澳大利亚优质商业服务框架，并采用adri循环方法即对策（approach）、展开（deployment）、结果（result）、改进（improvement）进行评估认证医疗机构质量管理方面的成效，并设立澳大利亚国际商业服务优质奖，每年评选一次，以表彰医疗机构提供的优质服务，在国际上与美国波多里奇质量金奖、欧洲质量奖、新加坡质量奖的性质相似。澳大利亚优质服务框架分为七个方面：领导力和创新；以顾客为中心；质量管理策略和改进计划；员工的绩效；服务效果；管理数据质量；信息系统；产品和服务质量；服务连续性。 34国际标准组织（iso）认证：作为iso成员的澳大利亚标准委员会发展了一系列医疗卫生服务方面的iso9000族标准及操作指引，现由澳大利亚新西兰联合评估机构负责对所有卫生服务行业包括医院、养老院、牙科中心、肿瘤防治中心、急救车服务中心等进行iso9001：2021系列评估认证。iso标准强调以顾客满意为中心和推行文件化制度管理模式，各医疗服务机构根据iso准则制定质量管理手册，落实各部门各层次管理人员的责任，实施pdca循环，对关键服务程序实施质量保证、质量控制、质量改进，同时重视顾客的信息反馈，鼓励顾客参与服务管理的决策，提高毡工知识技能，改善服务流程，定期评估及校准各项诊疗服务参数，减少医疗缺陷的发生。 第 16 页 共 16 页
