1、1开放气道 气道开放(修改版)4宁波二院继续教育教材气道开放技术目录：（王婳、杨群、张玉楚）一. 无创开放气道术（一） 手法开放气道（二） 口咽鼻咽通气管（三） 喉罩的使用二. 气管插管技术（一）经口气管插管技术（二）经鼻气管插管技术三困难插管技术纤支镜引导下插管术食管气管联合导管三. 气管切开术2传统气管切开术经皮气管切开术第九章 气道开放技术概 述及时有效地开放气道、保持气道通畅是重症患者抢救的首要目标，从简单的开放气道手法乃至复杂的人工气道建立等一系列技能，均是 ICU 医师需要掌握的。紧急建立人工气道有经口、经鼻和经环甲膜三个途径，首选经口或经鼻气管插管。患者没有呼吸或呼吸极为微弱的情
2、况下，适宜选择直视下经口或经鼻气管插管的方法；患者张口困难、持续抽搐或无法采取平卧位时，可选择经口或经鼻盲探插管的方法；对于某些困难插管可以借助纤维支气管镜来辅助完成；对疑难插管、下呼吸道分泌物储留、需要长期留置气管导管、行机械辅助通气患者可以采用气管切开术。一、无创气道开放术( 一）手法开放气道：常用两种手法，仰头拉颌法和仰头举颊法。1. 仰头拉颌法：要求操作者站在患者头侧，双肘位于伤3病员背部同一水平上，用双手抓住伤病员两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前。同时，使头部后仰，两手拇指可将下唇下推，使口腔打开。头部后仰的程度要求下颌角与耳垂连线和地面垂直。2. 仰头举颏法：操作者站于患者一侧，一
3、手掌根放于患者前额处，用力下压使头部后仰，另一手示指与中指并拢置于下颊处，向上抬起下颇，注意手指不要压迫颈前软组织，以免压迫气管。注意：上述两种方法均不适用于可疑颈椎骨折患者。手法开放气道（A 仰头拉颌法 B 仰头举颏法）（二）口咽和鼻咽通气管：病人意识障碍时极易舌根后坠而陷入咽腔，这是急性呼吸道阻塞最常见的原因，一般只需及时将病人的下颌向前、向上托起（Jackson 位，俗称“托下颌”）就可立即解除阻塞，然后继以插入口咽或鼻咽通气管，以谋求较长时间解除。通气管的作用是使舌根与咽后壁分隔开，从而恢复呼吸道通畅无阻。它们应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。1 口咽通
4、气管（oral airway）【适应证】 适用于有自主呼吸伴舌后坠引起呼吸道梗阻4的病人，如肥胖、呼吸睡眠暂停综合征、全麻术后未完全清醒等情况。不同型号的口咽通气管【禁忌证】 1） 气道高反应性、持续的恶心呕吐或喉痉挛发作者。2） 咽喉出血性创伤、炎症、肿瘤或解剖畸形。【操作方法】选择适宜尺寸的通气管可使舌根完全恢复到正常解剖位置。成人用 80100 mm（标号为 3、4、5）管。小儿用5070 mm（标号为 0、1、2）管。操作时，先将口咽通气道的弯曲面朝向愕部插入病人口中，当导管前端接近咽后壁时，将气道旋转 180 度予以复位，并继续插入直至遇到阻力。如遇插入困难，可双手托起下颌，使舌离开
5、咽后壁。不恰当的安置通气管，反而会将舌根推至咽腔而加重阻塞，或引起喉痉挛。2 鼻咽通气管(nasal airway)鼻咽通气道患者耐受性好，具有柔软、气道刺激小和附壁痰栓形成少的优点。【适应证】 适用于插入口咽通气管而病人频频出现恶心5反射，或面颊部损伤的病人。【禁忌证】 1）当病人有凝血功能异常、鼻腔感染或发育异常时禁忌使用。2）疑有颅底骨折的病人绝对禁用鼻咽通气管，有可能插入颅腔或引起颅腔感染。【操作方法】女性选用 F2830，男性用 F3234，小儿用更细的柔软导管，一般仅作短时间使用。选择通畅的一侧鼻孔置入。对鼻中隔移位的病人，选用外鼻孔较小的一侧插入，因移位一侧鼻孔一般都较大；插入前
6、需在鼻腔内滴入血管收缩药如麻黄碱或 4%可卡因，以减少鼻腔出血；鼻咽通气管的插入长度一般可按鼻尖至外耳道的距离推算，这样通气管的前端位置恰好在会厌的上方；鼻咽通气管必须沿下鼻道腔插入，即通气管的插入方向必须保持与面部完全垂直，否则极易引起出血；插入动作应轻巧、柔和、缓慢，遇有阻力不应强行插入，可稍稍轻柔旋转导管直至无阻力感后再继续推进；鼻咽通气管的并发症主要有：鼻出血、鼻咽部损伤、误吸；（三）喉罩（larygeal mask airway）：【适应证】61）急救复苏(CRP)时置入喉罩简单、快捷、可靠。2）对困难插管病例在应用标准面罩呼吸囊不能维持有效通气的场合，可用 LMA 作为紧急而有效的
7、通气管使用。【禁忌证】1）存在误吸风险的病人（如饱胃、肥胖、肠梗阻、食管裂孔病等） 。2）小口、大舌、扁桃腺异常肿大、咽喉部存在感染的病人。3）呼吸系统顺应性下降、呼吸道出血的病人。4）长期机械通气的病人、通气压力需大于 25 cmH2O 的慢性呼吸道疾病病人。5）不能耐受喉罩，反复、频繁发生恶心、呕吐的患者。【操作方法】有两种方法：常规法：头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌 ，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止；逆转法：置入方法与常规法基本相同，只是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，轻巧旋转 180 度（喉罩口对向喉头）后，再继续往下推置
8、喉罩，直至不能再推进为止。【注意事项】1. 喉罩插入及维持中应给予适当的镇静，避免刺激咽喉部反射引起恶心呕吐等不良反应。72喉罩插人后，病人可保留自主呼吸也可行正压通气，经喉罩行正压通气时，气道压应3.喉罩使用时间过长，可因咽部粘膜受压而损伤，引起咽喉疼痛等不适。需长时间通气者，可经喉罩插入气管插管，以保证通气需求。二 、 气管内插管技术气管内插管是 ICU 最为重要的操作技能之一。根据插管途径分可以分为经口、鼻和经气管造口插管法，根据插管时是否显露声门又可分为明视或盲探插管法。【适应证】1）上呼吸道梗阻经处理短时间内不能纠正者。2）气道保护性机制受损，容易反流误吸者。3）需要频繁进行气道内吸
9、引的病人。4）急性呼吸衰竭需行有创机械通气的患者。【禁忌证】气管内插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道粘膜和脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。1）口腔颌面部、喉及气管外伤。2）上呼吸道烧伤。3）喉水肿、喉炎、喉头粘膜下血肿。84）气管内插管引起严重的创伤出血。5）颈椎损伤。【插管前准备】1） 准备大小适宜的喉镜。2） 准备不同型号的气管导管，成人男性常用 ID7.5-8.5，成人女性多用 ID7.0-8.0。鼻腔插管多选用 ID6.5-7.5，插入深度比口插管多 3cm 左右。3） 患者取仰卧位，头垫高 10 cm，肩部贴于床面使颈
10、椎呈伸直位，咽轴线与喉轴线重叠成一线，在此基础上再使寰枕关节部处于后伸位，利用弯型喉镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠成一线而显露声门。4） 患者高流量纯氧“去氮”操作 3 min，当经皮血氧饱和度达到 90以上（最好在 95以上） ，才能开始插管。一、经口气管插管经口气管插管图示【操作方法及程序】操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂（为暴露声门的第 1 标志） ，慢慢推进喉镜达舌根，9稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘（为暴露声门的第 2 标志） ，喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起，看到杓状软骨间
11、隙（为暴露声门的第 3 标志） ，再用力上挑，右手将气管导管插入声门并调节导管深度。导管插入气管内的长度，成人一般以见不到套囊后再往前推进 12 cm 即可（约 5 cm 长） ；小儿插入长度以 23 cm 为准。一般情况下，男性患者插入深度为距离门齿 2224cm，而女性为 2022cm。给气囊充气，将气管导管接呼吸机，先实施机械通气，再固定气管导管及牙垫。确认导管是否在气管内，主要通过以下手段：用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称，观察胸廓起伏；监测患者呼出气二氧化碳浓度及波形；监测流速一时间波形，如有自主呼吸，可监测到典型的呼气波形；必要时使用纤维支气管镜明确导管位置。【注意事项】1）操作时
12、应密切监测血氧饱和度、心率和血压。2）插管操作不应超过 30s-40s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。3）注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管粘膜损伤。4）避免口腔、舌、咽喉部的豁膜擦伤、出血，牙齿脱落和喉头水肿。105）插管时可引起呕吐和胃内容误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。6）插管位置不当时，立即调整或重插。二、经鼻气管插管经鼻气管插管易于耐受、便于护理，多用于无法经口气管插管者。但经鼻插管对鼻腔创伤较大，易出血堵塞、导致鼻窦炎。【禁忌症】严重凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻内病变、鼻腔闭锁、鼻骨骨折和菌血症倾向（如心脏置换或瓣膜病）等病人。【操作方法及程序】检查病人鼻孔通畅程度，用 1麻黄碱溶液或丁卡因滴鼻以收缩鼻粘膜血管。经一侧鼻孔插入导管，先顺鼻孔进入 l cm 后将导管与面部垂直缓慢送入，过鼻后孔时会有一个突破感，再向前送管 4-5cm，此时应用喉镜明视下看到声门，用插管钳协助将气管导管送入气管，一般鼻腔插管插入深度比口插管多 3cm 左右。确认深度合适后气囊充气、固定气管导管。三、困难气道的处理
