1、nchuipm_form13 國立中興大學研發成果發明人自行申請發明專利轉回學校申請表（2007） 1 國立中興大學研發成果發明人自行申請發明專利轉回學校申請表申請日期： 年 月 日 專利證書號：發明 號（中文） 一、專利名稱 （英文）姓 名： 所屬機關或單位：身份證字號： 國 籍：二、專利權人 聯絡電話：e-mail：地址：三、本專利技術來源自行研發（是否利用學校相關資源完成本發明或創作？ 是 否）執行研究計畫（請附上計畫合約書或國科會核定清單）委託單位： 計畫主持人：計畫編號：計畫名稱：計畫執行期限：民國 年 月 日起至民國 年 月 日止。四、專利國別中華民國美國 其他國家（請自填： ）五
2、、專利權期間 民國 年 月 日起至民國 年 月 日止。六、讓與意願同意本專利權讓與國立中興大學 。專利權人： （簽章） 日期： （務請配合簽名及蓋章）七、必備附件資料 專利證書影本、已付款收據。專利權人 系所（中心） 產學智財營運中心 校長院單位八、校內程序一、申請資料格式符合本校規範。二、本案擬提報本校智財權益委員會通過後辦理讓與作業。註：【校內程序】由專利權人用印後，送所屬系、院核章後，會產學智財營運中心，再送請校長核章後，將本申請表及附件，送回技術授權中心續辦。nchuipm_form13 國立中興大學研發成果發明人自行申請發明專利轉回學校申請表（2007） 2 國立中興大學專利權讓與說
3、明書（專利權讓與申請表續）一、中文摘要：（以簡明文字說明敘述專利內容之特點）二、英文摘要：nchuipm_form13 國立中興大學研發成果發明人自行申請發明專利轉回學校申請表（2007） 3 三、專利說明：( 應載明 專利範圍 、 技術內容 、 技術特點及功效 、 專利價值自我評估等項目）（一）專利範圍（二）技術內容（三）技術特點及功效nchuipm_form13 國立中興大學研發成果發明人自行申請發明專利轉回學校申請表（2007） 4 （四）專利價值自我評估1.專利實用性2.產品或製程進入市場可行性3.與現有相關專利產品、技術之競爭性nchuipm_form13 國立中興大學研發成果發明人
4、自行申請發明專利轉回學校申請表（2007） 5 四、代表圖示nchuipm_form13 國立中興大學研發成果發明人自行申請發明專利轉回學校申請表（2007） 6 （專利權讓與申請表續） 研發成果技術資料調查表研發成果名稱發明人計畫執行機關系所研發成果歸屬 中興大學 國科會 農委會 其他 (可複選) 計畫編號計畫類型 一般專題研究 產學合作計畫 小產學計畫 數位產學處室別（國科會計畫選填）動物中心 毫微米元件實驗室 高速電腦中心 應用科技小組生物處 綜合處 工程處 太空計畫室 人文處 國合處 自然處 光電小組 資訊小組 企劃處 科教處 永續會 精儀中心 其它 研發成果產業別（可單選或複選，最多
5、可選五項）積體電路產業 電腦及週邊產業 通訊產業 光電產業精密機械產業 運輸工具產業 機械設備製造 製藥工業農藥工業 生物技術產業 食品製造業 化學材料製造業化學製品製造業 石油及煤製品製造業 橡膠製品製造業金屬製品製造業 非金屬製品製造業 紡織業 電子產業出版業 營建業 諮詢顧問業 環境檢測 印刷電路板其他（ ）研發成果領域別電子工程 電機工程 電信工程 光電工程 資訊工程機械工程 控制工程 運輸工程 航太工程 化學工程材料工程 環境工程 土木工程 醫學工程 醫藥衛生農業技術 生物技術 食品科技 數學 物理 化學地球科學 人文科學 社會科學 教育科學其他（ ）技術成熟度 量產 試量產 雛型
6、實驗室階段 概念 其他（_）技術內容中文摘要(100 字內)技術內容英文摘要(100 字內)技術應用範圍 例如:本專利具產業利用性，在光電通訊技術領域如手機、PDA 均可應用本技術。市場潛力例如：預估在手機、PDA 等消費市場上可提高市場佔有率。技術承接單位應具備條件 例如：廠商應具備的機械器具及配合研發單位人力等。備註nchuipm_form13 國立中興大學研發成果發明人自行申請發明專利轉回學校申請表（2007） 7 nchuipm_form13 國立中興大學研發成果發明人自行申請發明專利轉回學校申請表（2007） 8 （專利權讓與申請表續）中興大學研發成果之發明人專利申請費用分攤協議書一
7、、申請案名稱： 二、申請案號(由本中心填寫) ： 三、專利號碼： 四、發明人專利申請費用之分攤說明：經本研發成果所衍生之相關權益義務，將依國立中興大學研究發展成果及技術移轉管理辦法辦理。請發明人自行決定專利申請費用之分攤比例填寫下表。日後有關發明人之申請費用分攤及權益收入分配，將依此原則辦理之。國科會目前補助專利申請費用 80，學校、系所、發明人負擔其餘之20。 屬於國科會計畫的成果請於 A 類勾選一種， 非國科會計畫則於 B 類勾選並自行填寫分攤比例。 （申請費用發明人分攤 10-25，權益收入則按其出資比例乘 2 即 20-50）（備註： (x2)格之比例至多為 (x1)格的 2 倍， (
8、y2)格之比例至多為 (y1)格的 2 倍。）五、本案所有發明人同意上表專利費用之分攤比率：1. 發明人： (簽章) 日期： 年 月 日2. 發明人： (簽章) 日期： 年 月 日3. 發明人： (簽章) 日期： 年 月 日4. 發明人： (簽章) 日期： 年 月 日5. 發明人： (簽章) 日期： 年 月 日6. 發明人代表所屬單位：（系） (簽章) 日期： 年 月 日（院） (簽章) 日期： 年 月 日類 別 專利申請費用之分攤（） 權益收入分配比例 (%) 備註國科會計畫請勾選比率國科會 校 院系 發明人 合計 國科會 校 院系 發明人 合計_(A1) 80 17 1 2 100 20
9、38 2 40 100_(A2) 80 18 0 2 100 20 40 0 40 10094年底其他建議比率 70 90 0 5 10 25 100 40 80 0 10 20 50 100請自行填寫百分比_(B)(y1) (x1) (y2) (x2)nchuipm_form13 國立中興大學研發成果發明人自行申請發明專利轉回學校申請表（2007） 9 7. 校長： （核章）nchuipm_form13 國立中興大學研發成果發明人自行申請發明專利轉回學校申請表（2007） 10 （專利權讓與申請表續）國立中興大學研發成果之發明人權益收入分配協議書一、申請案名稱：_ 二、申請案號(由本中心填寫)： _ 三、專利號碼： _ 四、發明人權益收入分配說明：經本研發成果所衍生之相關權益收入，將依國立中興大學研究發展成果及技術移轉管理辦法辦理。若發明人為一人以上，請自行協調並填寫權益收入分配比例於下表。日後有關發明人權益收入分配，將依此原則辦理之。五、本案所有發明人同意上表權益收入分配比例：1. 發明人：_( 簽章) 日期： 年 月 日2. 發明人：_( 簽章) 日期： 年 月 日3. 發明人：_( 簽章) 日期： 年 月 日4. 發明人：_( 簽章) 日期： 年 月 日5. 發明人：_( 簽章) 日期： 年 月 日編號 發明人 權益收入分配比例(%) 備註1 .2345總 計 100 %
