1、河南护理职业学院外科学教案授课日期： 年 月 日 教案编号：教学安排 课 型：理论教学方式：讲授教学资源 课本+多媒体+临床病例分析授课题目（章、节）第二十六章 肝脏疾病教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲） 时间安排1、 肝脏的外科解剖（五叶八段的功能解剖）2、 肝脓肿的病因、分类和鉴别诊断。3、 原发性肝细胞性肝癌的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断及外科治疗。4、 病例分析30min50min70min10min教 学 目 的介绍肝脏疾病中常见疾病的临床表现、诊断和处理原则教学方法1.严格以教材为基本、把基本知识讲透2.以多媒体内容为纲，做到条理清晰言简意佳3.以症状为中心教学方法教
2、学重点原发性肝细胞性肝癌的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断及外科治疗。教学难点1、肝脏的外科解剖（五叶八段的功能解剖）2.肝脏疾病的鉴别诊断教材及参考书外科学第 8 版思考题见课后病例分析教学小结教案教 学 内 容 备注肝脏疾病肝脏疾病第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要肝脏外科解剖肝脏外科解剖十条韧带十条韧带 （ 肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带第一、二、三肝门第一、二、三肝门 Glisson氏鞘氏鞘肝叶和肝段解剖肝叶和肝段解剖形态学解剖形态学解剖功能解剖功能解剖第二节第二节 肝脓肿肝脓肿 一、细菌性肝脓肿一、细菌性肝脓肿病因病因 ： 胆道感染胆道感染 （ 结石、蛔虫结石、蛔虫 ascrid）
3、为主要原因为主要原因 ， 细菌直接侵入细菌直接侵入肝脏肝脏 ； 其他部位严重感染其他部位严重感染 ， 通过肝动脉或门静脉侵入肝脏通过肝动脉或门静脉侵入肝脏 ； 此外此外创伤创伤 ， 肿瘤坏死亦可引起。肿瘤坏死亦可引起。致病菌致病菌 ： 大肠杆菌大肠杆菌 ， 金黄色葡萄球菌等金黄色葡萄球菌等临床表现临床表现 )：1、 原发病表现原发病表现 ： 如如 胆道结石的胆道结石的 “夏科氏三联症夏科氏三联症 (腹痛、高烧寒战腹痛、高烧寒战与黄疸与黄疸 ） ” ；2、高热、高热 ： 39-400C,多为弛张热多为弛张热 ；3、 肝肿大、疼痛肝肿大、疼痛 ： 持续胀痛或钝痛持续胀痛或钝痛 ， 有时向右肩放射有
4、时向右肩放射 ； 右季肋区右季肋区饱满饱满 ， 水肿或隆起多见于巨大的脓肿水肿或隆起多见于巨大的脓肿 ；4、消化道症状、消化道症状 ： 厌食厌食 ， 恶心及呕吐恶心及呕吐 ；5、 全身症状全身症状 :乏力乏力 ， 贫血、消瘦等。贫血、消瘦等。诊断诊断30min50min肝肿大肝肿大 、 肝区疼痛、高热肝区疼痛、高热B超超 ： 液性暗区液性暗区WBCX 线右膈升高线右膈升高（ 病程短病程短 ， 炎性反应为主炎性反应为主 ， 典型影象学改变等是诊断要点典型影象学改变等是诊断要点 ）鉴别诊断鉴别诊断鉴别点鉴别点 细菌性细菌性 阿米巴性阿米巴性病因病因 胆道或全身胆道或全身 阿米巴痢疾阿米巴痢疾化脓感
5、染化脓感染 病程病程 急、重、寒战、急、重、寒战、 缓慢、长、缓慢、长、 及表现及表现 高热、脓毒症表现高热、脓毒症表现 不规则发热不规则发热脓液颜色脓液颜色 黄白色黄白色 棕褐色棕褐色粪便粪便 / 阿米巴滋养体阿米巴滋养体脓肿脓肿 多发多发 单发、右叶多见单发、右叶多见原发肝癌原发肝癌 (PLC)病毒性肝炎史、肝硬变表现、病毒性肝炎史、肝硬变表现、 AFP多阳性、肝内实质性占位病变多阳性、肝内实质性占位病变右膈下脓肿右膈下脓肿继发于弥漫性腹膜炎或大手术后（继发于弥漫性腹膜炎或大手术后（ 7-10天）；全身反应相对较轻；天）；全身反应相对较轻；膈下液性暗区中有气体液平面膈下液性暗区中有气体液平
6、面胆道感染胆道感染 Charcots 三联征三联征治疗治疗1、原发病灶的处理、原发病灶的处理 ： 2、 引流引流 : 脓肿切开或穿刺或切除脓肿切开或穿刺或切除3、 抗生素抗生素 ： 革兰氏阴性杆菌敏感药革兰氏阴性杆菌敏感药 4、 全身支持治疗全身支持治疗 ： 水电解质平衡酸硷平衡及水电解质平衡酸硷平衡及 纠正贫血纠正贫血 ， 营养不营养不良等二、阿米巴性肝脓肿良等二、阿米巴性肝脓肿临床表现临床表现1、阿米巴痢疾史、阿米巴痢疾史2、见前鉴别诊断表、见前鉴别诊断表诊断诊断1、脓液穿刺、脓液穿刺2、粪便或结肠镜检、粪便或结肠镜检3、抗阿米巴治疗有效、抗阿米巴治疗有效(氯喹、甲硝唑、依米丁等氯喹、甲硝
7、唑、依米丁等 ）治疗治疗1、抗阿米巴治疗、抗阿米巴治疗 氯喹、甲硝唑氯喹、甲硝唑2、穿刺引流、穿刺引流 3、 手术切开引流手术切开引流 适应症适应症（ 1） 继发感染继发感染 （ 腹膜炎腹膜炎 ）（ 2） 药物治疗无效药物治疗无效（ 3） 穿刺效果不佳穿刺效果不佳（ 4） 左外叶脓肿左外叶脓肿（ 5） 直径大于直径大于 10公分的巨大脓肿公分的巨大脓肿第三节第三节 肝棘球蚴病肝棘球蚴病（ 略略 ）第四节第四节 肝肿瘤肝肿瘤一、原发性肝癌一、原发性肝癌 （ PLC)严重危害人民健康的恶性肿瘤之一严重危害人民健康的恶性肿瘤之一病因病理病因病理90%PLC - HCC三大危险因素三大危险因素 ：乙肝
8、肝硬变、乙肝肝硬变、 黄曲霉素、饮水污染黄曲霉素、饮水污染 大体病理大体病理HCC的转移的转移血行转移血行转移 ：肝内肝内 （ 门静脉癌拴门静脉癌拴 PVTT）、）、 肺、骨、脑等肺、骨、脑等淋巴转移淋巴转移 ：肝门淋巴结、胰周等、肝门淋巴结、胰周等、直接侵犯或种植直接侵犯或种植 ：邻近器官或盆腔组织器官邻近器官或盆腔组织器官 (横膈、胃、结肠横膈、胃、结肠 ）临床表现临床表现1、肝区疼痛、肝区疼痛 ：持续性钝痛或胀痛持续性钝痛或胀痛 ， 右肩部放射痛或骤发全腹巨痛及急腹症右肩部放射痛或骤发全腹巨痛及急腹症 （ 肿瘤肿瘤破裂内出血破裂内出血 ）2、消化道及全身症状、消化道及全身症状厌食，恶心，
9、呕吐、乏力、腹泻等，体重下降明显厌食，恶心，呕吐、乏力、腹泻等，体重下降明显3、不规则形肝肿大、不规则形肝肿大质地坚硬、凹凸不平、触痛质地坚硬、凹凸不平、触痛4、横膈征、横膈征右右 侧横膈不规则隆起侧横膈不规则隆起（ X线表现）线表现）诊断诊断1、临床表现、临床表现2、定性诊断、定性诊断 ：甲胎蛋白甲胎蛋白 ( AFP） 正常正常 400ng/ml注意假阳性与假阴性的鉴别注意假阳性与假阴性的鉴别假阳性假阳性 ： 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 、 生殖胚胎源性肿瘤生殖胚胎源性肿瘤 、 妊娠妊娠其他血清标记物其他血清标记物AFP异质体异质体-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶 （ -GT） 硷性磷酸酶硷性磷
10、酸酶 （ AKP） 等等细针穿刺及剖腹探查细针穿刺及剖腹探查3、影象定位诊断、影象定位诊断 （ ABC）鉴别诊断鉴别诊断1、肝脓肿、肝脓肿 肝痛、肝肿大、高热肝痛、肝肿大、高热2、肝血管瘤、肝血管瘤 全身情况良好、增强全身情况良好、增强 CT3、 转移性肝癌转移性肝癌 肿瘤影象学特征及原发病临床表现肿瘤影象学特征及原发病临床表现4、临近器官的肿瘤、临近器官的肿瘤 （ 胃胃 ， 胰腺、结肠胰腺、结肠 ） 治疗治疗70 min手术切除手术切除 最佳治疗方法最佳治疗方法适应症适应症 肝硬变较轻、肿瘤局限半肝、肝硬变较轻、肿瘤局限半肝、 无明显黄疸与腹水无明显黄疸与腹水方方 法法 局部、段、叶、半肝切
11、除局部、段、叶、半肝切除术后随访术后随访 B超与超与 AFP测定、复发后再切除测定、复发后再切除根治性切除根治性切除姑息性切除姑息性切除多发结节多发结节 HCC（ 3-5 个个 ）巨大左、右半肝巨大左、右半肝 HCC 特殊部位特殊部位 HCC （ I、 VIII,or IV +VIII 段段 ）肝门淋巴结转移远处器官转移肝门淋巴结转移远处器官转移2、其他外科治疗、其他外科治疗肝动脉结扎肝动脉结扎肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗术中肝动脉、门静脉置管化疗术中肝动脉、门静脉置管化疗射频、冷冻、微波、激光等肝脏移植射频、冷冻、微波、激光等肝脏移植3、根治性切除术后复发、根治性切除术后复发定期随访定期随访
12、 （ B超、超、 AFP测定测定 ）复发再切除复发再切除4、其他综合治疗、其他综合治疗肝癌治疗的现状肝癌治疗的现状切除率切除率 ： 总体总体 30%、小肝癌、小肝癌 80%；术后术后 5年生存率年生存率 ： (5-year survival)60-70%（ 与肿瘤大与肿瘤大 小成反比小成反比 ）二期切除二期切除 （ 序贯切除序贯切除 ） 61.5复发再切除复发再切除 53.2%；手术死亡率：手术死亡率： 40岁、慢性肝炎、肝硬化）岁、慢性肝炎、肝硬化）上消化道出血、贲门周围血管离断术史（第一次病理诊断：肝硬化上消化道出血、贲门周围血管离断术史（第一次病理诊断：肝硬化并淤血性脾肿大）并淤血性脾肿大）长期嗜酒长期嗜酒肝硬化体征肝硬化体征HCV 抗体阳性抗体阳性实验室检查：肝功能异常实验室检查：肝功能异常 、 ICAM-1升高升高影象学特点：肝形态失常、占位病变影象学特点：肝形态失常、占位病变病理诊断：中分化肝细胞肝癌；病理诊断：中分化肝细胞肝癌；存在问题存在问题诊断与鉴别诊断分析过于简单诊断与鉴别诊断分析过于简单忽略肝硬化的忽略肝硬化的 CT表现表现误诊：非误诊：非 HCC的的 PLC 1肝脏疾病肝脏疾病 1不明诊断不明诊断 1继发性肝癌继发性肝癌 4肝硬化合并肝炎肝硬化合并肝炎 1（建议肝穿刺）（建议肝穿刺）10 min
