1、专项方案专家论证评审委托书（人工挖孔桩、地下暗挖和顶管工程）东莞市建筑科学研究所：兹委托贵所组织专家对 工程 施工方案进行专项论证评审。 （本工程有关信息及委托评审资料清单详见附件）我单位郑重承诺：对附件所填内容及提交资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。附件：专项方案专家论证评审资料清单 委托单位（公章）：经办人/联系电话：联系邮箱：委托日期： 年 月 日附件专项方案专家论证评审资料清单(人工挖孔桩、地下暗挖和顶管工程)填表日期： 年 月 日工程名称工程地址 镇区 路街 号建设单位 联 系人/电话监理单位 联 系人/电话施工单位 联 系人/电话人工挖孔桩建筑面积： m2；地面以上总高度：
2、m； 层 数：地上 层/地下 层 桩径： mm； 最大桩长： m ； 桩总数量 支 ；桩端持力层 工程概况地下暗挖或顶管工程暗挖或隧道埋深： m；暗挖或 顶管长度： m;断面尺寸： ; 暗挖或顶管所在地层：施工方法： 委托评审资料明细表序号 提交资料文件名称 份数 备注 是/ 否符合要求1 工程地质勘察报告 6 可为 复印件， 经 施工图评审合格（盖施工图评 审章） 是/否2 施工单位资质证书复印件 1 注明“此复印件与原件相符”，并加盖施工 单位公章 是/否3 周边环境图 6 加盖建设、施工单位公章 是/否4 施工方案报审表原件 2 采用广东省建筑施工安全管理资料统一用 表GDAQ21103
3、 是/否5 专项施工方案原件 8A4 规格，附图可放大幅面，编 制人及单位技术负责人签字，盖施工单位公章。专项施工方案封面应采用广东省建筑施工安全管理资料统一用表GDAQ21101 或GDAQ21102，方案中应包含方案 编制、 审核人员名 单及学历、专业、职称、职务等情况，应附工程项目部相关的专职安全生产管理人员、特种作业人 员名单及其安全生产考核合格证书、特种作 业资格证书（加盖施工单位公章的复印件）是/否6 总平面图、基础平面图、承台大样图及其他相关结构图 6 可为 复印件， 经 施工图评审合格（盖有施工图 评审章） 是否 无此 项7 地下暗挖或顶管工程设计施 工图 6 可为 复印件， 经 施工图评审合格（盖有施工图 评审章） 是否 无此 项说明：除特别注明外，提交的复印件（其中一份）均应加盖委托 单位公章并注明“此复印件与原件相符”。
