南 方 医 科 大 学 南 方 医 院P P D 皮 试 同 意 书患者姓名： 性别 年龄： 科室:呼吸科 床号： 病案号： 入院时间： 目前诊断： 拟行 PPD 皮试现与病人（或家属、单位领导）详谈 PPD 皮试的需要性、以及 PPD 皮试可能发生的意外问题。一、需要性：为诊断明确，需行 PPD 皮试 二、可能发生的不良反应1、做 PPD 皮试时有可能出现过敏反应。 2、局部红肿、糜烂、瘙痒。以上的副反应我们积极进行防治，尽量不让其发生，如一旦发生轻则会增加病人痛苦，重则可引起重要脏器功能衰竭，甚至呼吸心跳骤停，危及病人的生命。谈话医师： 经谈话医生详细解释，本人（或家属、单位领导）对以上内容已经理解，知道 PPD 过敏试验的风险，但为了解除本人（病人）的病痛，愿意与医生共同承担风险，同意进行碘过敏试验。本人（或家属）还郑重授权医师在实施治疗中，如出现治疗前无法预料告知的特殊情况，为了抢救本人（病人）性命或为了本人（病人）根本利益，医师可根据具体情况，而采取必要的救治措施。同意治疗人签名： 与病人的关系： 年 月 日
