1、 试验任务委托单委托单位 委托编号 样品名称送样编号产地厂名试样数量规格种类代表数量取样地点样品描述取样日期工程名称施工部位检验标准试验项目试样验收意见收样日期取 样 人 取样见证人委 托 人 委托单位负责人住址及邮编 联系电话收 样 人 预计报告发出日期表号：铁建试通管 02批准文号：铁建设函200927 号表号：铁建试录 037混 凝 土 施 工 配 料 通 知 单 批准文号：铁建设函200927号搅拌站名称 通 知 单 号搅拌机编号 通 知 日 期工 程 名 称 施 工 部 位生 产 班 组 生 产 日 期设计强度等级 配合比报告编号 允许坍落度（mm） 允许维勃稠度（s）（1）理论配合
2、比水泥 掺 合 料1 掺 合 料2 细 骨 料1 粗 骨 料1 粗 骨 料2 外 加 剂1 外 加 剂2 外 加 剂3 水 水 胶 比 (W/J)1（2） 材料含水率试验结果烘干前湿料质量（g） 烘干后干料质量（g） 项目 材料名称 1 2 1 2 含水率( 量) （%）细骨料粗骨料 1粗骨料 2掺合料（3） 施工配料计算材料名称项 目 水泥掺 合 料1掺 合 料2 细 骨 料粗 骨 料1粗 骨 料2外 加 剂1外 加 剂2外 加 剂3 水产地规格报告编号理论用料（kg/m 3）材料含水率（%）材料含水量（kg）施工用料（kg/m 3）（4） 施工配合比水泥 掺 合 料 1 掺 合 料 2 细
3、 骨 料 粗 骨 料 1 粗 骨 料 2 外 加 剂 1 外 加 剂 2 外 加 剂 3 水 水胶比(W/J)施工配料比例每 盘 用量（ kg）附注：试验 批准 监理工程师 领取人原材料进场统计登记表施工单位：序号 原材料名称 单位 数量 进场日期 规格型号 出厂证明资料 试验情况 拟用何处 备注( )原材料试验台帐施工单位：序号材料 名称材料规格生 产 厂家 /产 地出 厂 炉/批 号出 厂 /进场 日 期本批进场数量 拟 用 工 程 部 位 试验检测项目试 验 报告 编 号试验 结论 取 样 人取样地点取样/试验日期监 理是 否平 行试 验监 理是 否见 证试 验试验检测单位填表： 复核：
4、 负责人：( )不合格原材料处理台帐施工单位：序号材料 名称材料 规格生 产 厂家 /产 地出 厂 炉/批 号出 厂 /进场 日 期本 批 进场 数 量存 放地 点取 样 /试验 日 期复 检 取样 /试 验日 期复检结果不 合格 原 因不 合 格报 告 编 号处理经过监理见证人 试 验 检 测 单 位 备注填表： 复核： 负责人：原材料监理见证试验台帐施工单位：序号材料 名称材料 规格生 产 厂 家/产 地出厂炉/批号出厂/进场日期 拟用部位见证试验项目试验报告编号试验结论监理取样日期见证 监理监理见证试验意见试验检测 单位填表： 复核： 负责人：混凝土拌合物性能试验台帐序号 配合比编号 强度等级 试验日期 检测时间 含气量(%) 坍落度(mm) 检测人 监理见证混凝土试件养护台帐序号 试 件 编 号 强 度 等 级 结构部位 实 测坍落度 成型日期 试件组数 28 天抗压日期 56 天抗压日期 备 注砂、石含水率试验记录砂含水率 石含水率砂的含水率 平均值石的含水率 平均值 年 月 日 天 气 种类未烘干的试样与容器的总质量(g)烘干后的试样与容器的总质量(g)容器质量(g) wc(%) wc(%)种类烘干前的试样与容器的总质量(g)烘干后的试样与容器的总质量(g)容器质量(g) wc(%) wc(%)碎石砂碎石碎石砂碎石碎石砂碎石碎石砂碎石
