1、1第一节 护理工作核心制度一、查对制度1、医嘱查对制度1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。 2）病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声重复一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2、服药、注射、输液查对制度（1） 服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对” 。三查：摆药后查；服药、注射、处
2、置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 （2） 备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 （3） 备药后必须经第二人核对，方可执行。（4） 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品，第一类精神药品管理规定 （卫医药2005438 号文件） 。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（5） 发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，
3、核对无误后方可执行。（6） 输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。（7） 严格执行床边双人核对制度。3、手术患者查对制度（1）手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者手术前准备落实情况。包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手2术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如 CT、X 线片） 。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
4、 （2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。（3）手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术、巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。（4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝
5、针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。（5）手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。4、输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。（1） 抽血交叉配血查对制度1） 认真核对交叉配血单，病人血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。2） 抽血时要有 2 名护士(只有一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。3） 抽血交叉后须在试管上贴条形
6、码，并写上病区(号)、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。4） 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。5） 抽血时若对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。（2） 取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数3量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。 （3） 输血查对制度1） 输血前患者查对：须由 2 名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓
7、名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。2） 输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。3） 输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。4） 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血
8、袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。 5） 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单(交叉配血报告单)附在病历中，并将血袋送回检验科至少保存一天。5、饮食查对制度1） 每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。2） 病人用餐前，护士查对饮食单与饮食种类是否相符。3） 开餐前在患者床头再查对一次。4） 对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。5） 因病情限制食物的患者，其家属送来的食
9、物，需经医护人员检查后方可食用。二、分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理，并做出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。1、 特级护理（1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。4（2）护理内容：1） 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。 2） 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。3） 备好急救所需药品和用物。4） 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。2、 一级护理（1） 适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。（2） 护理内容：1） 严密观察
10、病情变化。一般每 1 530 min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。2） 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。3） 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。3、 二级护理（1） 适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。（2） 护理内容：1） 12 h 巡视病人一次，观察病情。2） 按相应护理常规护理。3） 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。4、 三级护理（1） 适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。（2） 护理内容：1） 每班巡视病人，观察病情。2） 按相应护理常规护理。3） 给予卫生保健指导，督促病人遵守
11、院规，满足病人身心需要。三、护理查房制度（一）护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。1、护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入 期以上压5疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。（1）护理查房的目的 1） 解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。2） 通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制， 让护士学习、运用临床专科知识和
12、技术。3）护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。（2）具体方法和步骤1）病区护士长、护理组长或高级责任护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。2）初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。3）上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录”中，并注明“护士长查房” 、 “高级责任护士查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。4）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。5）查房后上级护士的要求书写在“护嘱执行单”上
13、，班班落实。6）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。（二）护理行政查房护理行政查房由护理部主任、病区护士长组织。（1） 行政查房目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。（2） 行政查房内容：1） 护理部主任和护士长要持续地跟进临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的护理模式的实施。2）依法执业3） 运用五常法督促护士站、治疗室、急救车（柜） 、药柜（麻醉药柜） 、无菌物品储存柜等的规范管理。4）病区环境的管理。5）核心工作制度的落实情况。6）护士的岗位培训和专业能力培养。67）临床护理质量的持续改进。（3） 行政查房的方法和步骤。1） 护理部主任行政查
14、房：由护理部主任主持，护士长参加，每周一次，由专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2） 护理部主任定期到病区或门、急诊检查护士长岗位职责落实情况。3）护士长行政查房：由护士长主持，护理骨干参加，每周一次，有重点的检查本科护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（三）护理教学查房（1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健
15、康教育的实施方法等，起到教学示范和传、帮、带的作用。（2）典型护理案例查房：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。（3）临床护理教学查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在
16、临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范 ，每月进行 12 次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。四、护理会诊制度1、 专科护理会诊（1） 高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单” 。（2） 病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。并明确提出护理会诊目的和解决的问题，必要时护理部负责协调。（3） 护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加认真7进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。（4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先
17、发给参加会诊的人员，预作发言准备。（5）参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题进行认真准备。讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。（6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。 （7）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。2、 疑难病例护理会诊 （1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估患者，发现正确的护理问题和对病情转归的判断
18、，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。（2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊或请上级医院护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。五、医嘱执行制度1、医嘱执行制度1）医嘱必须由本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。2）医生开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更换。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。口服药： Tid 8-12-16 Bid 8-16 Qd 8AmQid 8-12-16-20 Q8h 8-16-24 Q6
19、h 8-14-20-2 Q4h 8-12-16-20-24-4各种注射：Tid 8-12-16 Bid 8-16 Qd 9AmQid 8-12-16-20 Q8h 8-16-24 Q6h 8-14-20-2 3）病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须8严格执行床边双人查对制度。执行医嘱时，如病人暂时外出，待其回病房后及时补上，医嘱因故不能执行者，要及时报告医生。5）一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时
20、，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补开的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。6）病区每天所有患者的医嘱必须在组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7）病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。六、护嘱执行制度1、护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取
21、的护理行为。2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。3、护嘱由高级责任护士、初级责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。4、上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。5、护嘱要与医疗工作保持连续性
22、。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。6、护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作地统一性、同质性、连续性。七、护理交接班制度1、交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2、各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。 93、交班前，护士长（组长）和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。 4、每班必须按时交接班，接班者提前 15 min 到科室，交接患者，护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等） 。对患者情况
23、和病情观察、护理要交接清楚。 5、上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班的各项工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。 6、医护联合早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，之后由护士长或组长带领 A 班和 N 班护士共同完成床边交接班。 7、其余班次除详细交接班外均应共同巡视病房，进行床边交接班。8、交接班内容包括： （1）患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新人院、危重患者
24、、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。 （2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 （3）查看重点患者，如新入、当日手术或术后 3 天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。（4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。（5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。 9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，
25、应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10、责任护士或组长填写“病房护理交接班日志” 。 “病房护理交接班日志”的书写应字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。10八、护理不良事件报告制度1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4
26、、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长和科领导。由护士长当日报护理部，并交书面报表。7、各科室认真填写“护理不良事件报告表” ，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因
27、并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案并在一周内连报表报送护理部。无论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单” 。8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。9、发生不良事件后，护士长对发生的原因，影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11、护理事故的管理参照医疗事故处理条列执行。九、患者告知制度1、患者有权接受按其所能明白的方式提供治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。3、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗
