1、陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号： 委托日期：2013 年 10 月 22 日 委托单顺序号： 建设单位投资人大荔县人民政府(大荔县教育局)陕西润泽房地产开发有限公司 工程名称 大荔县奚若中学东教学楼 A4 及 B4 区委托单位 中太建设集团股份有限公司 检测单位 大荔 县城建工程 质量检验测试中心施工单位 中太建设集团股份有限公司 监理单位 陕西鸿民 项目管理咨询有限公司样品状态 符合 检验要求取样地点 现场送样人 李敏 见证人员考核合格证号：蔚忠善施工单位试验员 考核合格证号：李敏特种操作人 员 上岗证号：委托检测相关信息序 号 试样名称型号、规格、等
2、级、牌号出厂编号(批号)生产日期生产厂家(产地) 供销单位进场日期使用部位取(制)样数量代表批量取（制）样日期养护条件 龄期1 钢筋原材HRB400E22 304-902陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司基础、主体(一层至三层)4 根 60T 2013.10.212 钢筋原材 HRB400E25 T-81397陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司基础、主体(一层至三层)4 根 60T 2013.10.21委托检测项目 钢筋原材抗拉强度检测检验依据 GB1499.2-2007检测单位对试件（样）与委托单内容核对情 况 收样人签字：收样日期 提供报告日期注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一
3、份存 检测单位；2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。 对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。3、委托单顺 序号由委托 单位填写，应连续编号。4、抽 样按有关 规 定进行。委托 检验仅对 来样负责，委托信息真实性我中心未做确认，委托单位及有关人员对试样的代表性、真 实性负有法定责任，对样 品相关信息的真 实性负责。5、对 本检测 中心出具的 检验报告若有异 议， 应于收到报告之日起 15 日内向本检测中心提出，逾期不予受理陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号： 委托日期：2013 年 10 月 22 日 委托单
4、顺序号： 委托单位项目负责人 （公章） 检测单位 （收样专用章）建设单位投资人大荔县人民政府(大荔县教育局)陕西润泽房地产开发有限公司 工程名称 大荔县奚若中学东教学楼 A4 及 B4 区委托单位 中太建设集团股份有限公司 检测单位 大荔 县城建工程 质量检验测试中心施工单位 中太建设集团股份有限公司 监理单位 陕西鸿民 项目管理咨询有限公司样品状态 符合 检验要求取样地点 现场送样人 李敏 见证人员考核合格证号：蔚忠善施工单位试验员 考核合格证号：李敏特种操作人 员 上岗证号：委托检测相关信息序 号 试样名称型号、规格、等级、牌号出厂编号(批号)生产日期生产厂家(产地) 供销单位进场日期使用
5、部位取(制)样数量代表批量取（制）样日期养护条件 龄期1 钢筋套筒 连接 22陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司基础、主体(一层至三层)3 根 500 个接头 2013.10.212 钢筋套筒 连接 25陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司基础、主体(一层至三层)3 根 500 个接头 2013.10.21委托检测项目 钢筋套筒连接物理性能试验检验依据 JGJ107-2007检测单位对试件（样）与委托单内容核对情 况 收样人签字：收样日期 提供报告日期注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存 检测单位；2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。 对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。3、委托单顺 序号由委托 单位填写，应连续编号。4、抽 样按有关 规 定进行。委托 检验仅对 来样负责，委托信息真实性我中心未做确认，委托单位及有关人员对试样的代表性、真 实性负有法定责任，对样 品相关信息的真 实性负责。5、对 本检测 中心出具的 检验报告若有异 议， 应于收到报告之日起 15 日内向本检测中心提出，逾期不予受理委托单位项目负责人 （公章） 检测单位 （收样专用章）
