防水材料检验委托单.doc

1、广西壮族自治区建筑工程质量检测中心 受控编号：GXCTC-MA23WT01/A01广西壮族自治区建筑施工材料质量监督检验站 防水材料检验委托单 No： 委托单位 工程地址工程名称工程部位样品名称 商 标类型规格 样品数量出厂批号 代表批量生产日期 混合比例生产厂家 样品处理 退样 不退样委托检验 普通送检 见证送检 监督抽检 委托抽检检验项目不透水性 拉力 最大拉力时延伸率 拉伸强度 断裂伸长率 低温柔度 耐热度 撕裂强度 固体含量 干燥时间 抗渗性 湿基面粘结强度氯离子含量 其它：检验依据GB18242-2008 GB18243-2008 GB18173.1-2012 GB18173.2-2

2、014GB/T23445-2009 GB/T19250-2013GB23441-2009 GB/T23457-2009 JC/T864-2008 GB18445-2012报告份数 一式 4 份 其它要求： 备 注取 样 人 取样证号 电 话委托方填写我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。联系电话： 委托方代表签字 ： 年 月 日见证单位见 证 人 见证证号 电 话到样日期 年 月 日 样品编号评审意见 样品符合标准/规范要求 样品不符合标准/规范要求需要说明：检测机构填写本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。客服热线: 传真号码： 业务受理员 签字： 年 月 日检 验 费 金额（大写） 仟 佰 拾 元说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。5、业务受理地址： 投诉电话：0771-3172710