1、様式第号 （縦、横書）林業労働災害防止事業実施計画書平成 年 月 日（申請者）住所組織名代表者役職名及氏名課題名（申請書（様式第1号）課題名再録） 事業実施 実施場所（名称、郵便番号、住所、電話番号、A番号）（開発改良実施当、他者場所利用場合、実施場所長同意書添付）。 開発改良体制(1) 開発改良主任技術者（氏名、所属、役職名）(2)開発改良技術者（本開発改良関連性深順序、氏名、所属、役職名記入。）(3)他開発改良指導者（氏名、所属、役職名及指導又協力事項） 経理責任者（氏名、所属、役職名） 実施期限平成年月日 開発改良内容 開発改良概要(1) 具体的実施方法研究手法（開発改良実施手順、規模、
2、試験項目等具体的内容記載下。）(2) 特徴新規性（開発改良特徴、新規性記載下。）(3) 期待効果（開発改良期待効果簡潔記載下。） 開発改良主要過程図（主要過程示。）注：破線内本委託対象範囲示。：共同申請場合分担関係明示。 開発改良（工程表、主要過程実施時期、期間分記載下。） 開発改良製作試作品概念図（開発改良内容図面示。） 収支予算 収入部単位：円区 分 開発改良資金 自己資金 計 備 考収 入 支出部 単位：円費 目 開発改良資金 自己資金 計 備 考技術者費設計費資材費製作費試験費管理費他経費注： 費目欄、実際収入及支出見込項目記入。： 自己資金国庫委託対象範囲（開発改良資金）別本事業開発改良申請企業独自支出経費。別紙資材購入計画（別紙） 資材購入等計画単位：円購 入 予 定名 称仕 様形式等 数量 単価金額（消費税込)使用目的 購入予定 時期 備 考合 計注： 開発改良購入希望資材見積書添付。： 備考欄、開発改良資金購入希望場合“開又改”、自己資金場合“自”記入。 他試験研究補助金関係応募課題関連開発改良、本事業以外国等補助委託等制度、（1）過去助成等受場合（2）現在申請中場合、又（3）今後申請予定場合、当該事業名称、実施年次、応募課題名、応募先機関、助成等金額（2）、（3）場合予定）記入下。
