1、在校教师赴附属医院承担临床工作意向调查表姓名 出生年月 所属系部本科： 本科：学历/学位 毕业学校研究生：毕业专业研究生：临床执业资格类型获取执业资格时间临床专业技术资格等级临床工作经历临床业务能力自我评价可直接承担临床工作 （ ）进修学习 1-2 年后可承担临床工作 （ ） 进修意向单位： 进修时间： 无法承担临床工作（需附原因说明）（ ）融入科室意向（此为现有科室设置，可选1 项）内一科（心血管、神经、血液、呼吸、心电图）（ ） 内二科（消化、内分泌、肾内）（ ） 外一科（普外、骨科）（ ） 外二科（普外、泌尿）（ ） 手足显微外科（ ） 妇产科（ ） 眼科医院（ ） 麻醉科（ ） 口腔科
2、（ ） 耳鼻喉科（ ） 中医、理疗科（ ） 放射科（ ） 超声科（ ） 检验科（ ） 药剂科（ ） 护理部（ ） 承担临床工作专科意向（此为新院区建成后拟开设科室，可选 1-3 项）心血管内科（ ） 消化内科（ ） 呼吸内科（ ） 神经内科（ ）肾内科（ ） 血透中心（ ） 血液内科（ ） 内分泌科（ ）普外科（ ）胸外科（ ）神经外科（ ）泌尿外科（ ）手足显微外科（ ）烧伤整形外科（ ）妇科（ ）产科（ ）儿科（ ）肿瘤科（ ）重症医学科（ ）康复科（ ）感染科（ ）麻醉科（ ）耳鼻喉科（ ）眼科眼底病组（ ）眼科白内障组（ ）眼科青光眼组（ ）眼科角膜病眼表专业组（ ）眼科眼眶整形组（ ）眼科眼视光组（ ）急诊科（ ）中医科（ ）口腔科（ ）皮肤性病科（ ）预防保健科（ ）药剂科（ ）超声科（ ）检验科（ ）病理科（ ）输血科（ ）核医学科（ ）放射科（ ）护理部（ ）其他（ ）本人对赴附属医院工作的意见和建议
