附件 2、家庭情况调查表天津石油职业技术学院“免费生”家庭情况调查表姓名 性别 男 女 出生年月 年 月 民族 学生本人 身份证号码 政治面貌 户口性质 毕业中学 健康状况 婚姻状 况 基本情况学校地址 单亲 是 否 烈士子 女 是 否家庭地址 邮政编码 家庭电 话 家庭成员 姓名 工作单位或工作性质（如打工、务农） 健康状 况父亲 母亲 家庭基本情况1、家庭年人均收入 元，家庭每月可提供的生活费 元/月；2、学生本年已获资助情况（含社会直接资助款）： 3、家庭遭受自然灾害情况： ；家庭遭受突发意外事件：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：影响家庭经济状况有关信息4、其他情况：签章学生本人签字： 年 月 日学生家长或其他法定监护人：年 月 日乡镇或街道民政部门意见（此栏不用填写）经核实学生及其直系亲属信息无误，经实地走访调查，该生家庭经济困难情况属实。单位（盖章）： 年 月 日
