1、信息收集声明：本表信息系依法定职权 收集，用于不动产登记和登记簿查询。三明市不动产登记申请表（抵押登记样表）收件编R（工作人员编写）收件人（工作人员编写）单位：田平方米口公顷（口由）、力兀日期2016年X月X日事项内容权利登记（同时勾选权利类型和登记类型）权利类型登记类型口国有建设用地使用权/口建筑物、构筑物所有权 仅抵押权口地役权口集体土地所有权 口宅基地使用权/口建筑物、构筑物所有权 口集体建设用地使用权/口建筑物、构筑物 所有权 口土地承包经营权/ 口国有农用地使用权/口建筑物、构筑物所有权口林地使用权/森林、林木所有权3首次登记 艾更登记 口转移登记 注销登记其他登记口预告登记事项：口
2、预购商品房口预购商品房抵押口不动产转移口不动产抵押 口更止登记/ 口异议登记，内容：口注销预告登t 口其他事项：己口注销异议登记口补证口换证中请人登记 申请人口单方申请（口不动产权利人口异议登记申请人）守方时请（口收押权人口受让人口预告登记权利人口需役地权利人）口其他姓名（名称）种类证件号码共有情况XX银行股份有限公司三明市分行代码证36XXXXXX国单独所有 口共同共有 口共有份额%口共同共有 口共有份额 口共同共有 口共有份 额 代理人李四联系地址三明市xxx路xxx号（栋）xxx室联系电话139XXXXXX登 记 申 请 人口押人 口出让人 口预告登记义务人口供役地权利人口其他姓名（名称
3、）种类证件号码共有情况王五/（单位、公司）身份证/ 营业执 昭 八、360 XXXXXXXX区单独所有口共同共有H次有份额口共同共有 口共有份 额 口共同共有 口共有份额 代理人联系地址联系电话不 动 产 情 况坐落三明市xxx路（街道）xxx号（栋）xxx室不动产单元号土地或建筑物实地测量后生成不动产类型土地、建筑物面积分摊用地面积XX平方米、宗地面积：XX平方米、 房屋建筑面积：XX平方米用途城镇住宅用地原/、动产权证书号土地证（国用（2010）第 XXXXXXXt、房产证（房权证字第XXXX号）土地性质国有构筑物类型变更/ 更正 内容变更/更止前变更/更止后抵押 情况被担保债权数额（最高债权数额）XXX万元债务履行期限（债权确定期间）2016年X月X日至2016年X月X日止在建建筑物抵押范围地役 权情 况需役地坐落需役地不动产单元号备注本申请表填写内容和询问记录真实，并且为申请人真实的意思表示；所提交的登记申请材料真实、合法、有 效。如有任何虚假，由申请人承担法律责任。（经工作人员确认后签字）权利人（或代理人）：义务人（或代理人）：申请日期：申请日期： 2
