1、民勤县泉山中心卫生院 病危病重通知书 患者姓名：刘世刚性别：男年龄82岁 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人刘世刚现在我院门诊治疗。目前诊断为 心力衰竭、左股骨颈骨折 。虽经医护人员积极救治， 但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化， 随时会出现以下一种 或多种危及患者生命的并发症：1、严重心律失常、心力衰竭、心肌梗死；2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4、弥漫性血管内凝血（DIC）;5、多器官功能衰竭；6、其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助
2、呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求， 请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件， 尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时
3、进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并 （“同意”）医护人员进 行（同意划，可多选）：口气管切开口呼吸机辅助呼吸口电除颤心脏按压口临时起搏器其他有创救治措施。患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我 （“不同意”）医护人员进 行上述有创救治措施，我 （“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后 果我们自行承担责任。患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医护人员签名 签名日期 年 月 日可编辑范本
