1、 病危病重通知书患者姓名 年龄床号 病历号患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人 现住在我院 科进行治疗。目前诊断为 患者虽经我院医护人员积极治疗及救治，但目前病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的并发症：1、 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；2、 脑出血、脑梗塞、脑疝;3、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克等各种原因引起的休克4、 弥漫性血管内凝血（DIC）；5、 多器官功能衰竭；6、 昏迷7、 其他。在抢救过程中可能要进行气管切开、胸外按压、胃肠减压等有创救治。关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及
2、医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向患者家属（法定监护人、授权委托人）告知。患者家属（法定监护人、授权委托人）了解了患者病情危重，对于患者的病情及预后，患者家属（法定监护人、授权委托人）已清楚，并接受院方告知。患者家属（法定监护人、授权委托人）陈述：我了解患者危重病情，同意医院的继续治疗和某些有创救治措施，并已了解可能发生的风险，对于所发生的一切后果我们自行承担，与医院无关。患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医护人员陈述：我已经将患者目前危重病情的情况以及可能出现的风险和后果，向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。将医护人员在对患者病情危重时进行的抢救可能用到的有创救治措施也已做详细告知，并征得家属（法定监护人、授权委托人）同意。医护人员签名 签名日期 年 月 日
