1、。中医健康管理随访服务记录表姓名：性别：年龄电话：编号 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1 门诊 2 家庭3 电话1 门诊 2 家庭3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭3 电话1、平和质2、气虚质体质3、阳虚质诊断4、阴虚质5、痰湿质6、湿热质7、血瘀质8、气郁质9、特禀质患病慢性病1高血压 2 糖尿病1 高血压 2 糖尿病1 高血压 2 糖尿病1 高血压 2 糖尿病情况血压（ mmhg ）/基本血糖（ mmol ）情况/ 分/ 分/ 分/ 分心率1 阴虚阳亢2 气血两虚、1阴虚阳亢2气血两虚、 1阴虚阳亢2 气血两虚3 1阴虚阳亢2 气血两虚 33痰瘀互结4 肾精
2、不足 3痰瘀互结4肾精不足痰瘀互结 4肾精不足痰瘀互结 4肾精不足辨证分型5肾阳亏虚6 冲任失调 5肾阳亏虚6冲任失调5肾阳亏虚6 冲任失调5肾阳亏虚6 冲任失调7阴虚燥热8 气阴两虚 7阴虚燥热8气阴两虚7阴虚燥热8 气阴两虚7阴虚燥热8 气阴两虚中医9阴阳两虚 9阴阳两虚9阴阳两虚9阴阳两虚辩证1 舌红少苔 .脉细数2 舌 1 舌红少苔 .脉细数2 舌 1 舌红少苔 .脉细数2 舌 1 舌红少苔 .脉细数2 舌质淡 .脉沉细无力 3苔腻 质淡 .脉沉细无力 3苔腻 质淡 .脉沉细无力 3苔腻 质淡脉沉细无力3苔腻舌脉脉滑 4 舌淡暗 .脉细大无 脉滑4 舌淡暗 .脉细大无 脉滑 4 舌淡暗
3、 .脉细大无 脉滑4 舌淡暗 .脉细大无力 5 舌淡脉沉细 6舌淡 力 5舌淡脉沉细 6舌淡 力 5 舌淡脉沉细 6舌淡 力 5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细 暗脉弦细 暗 .脉弦细 暗 .脉弦细日吸烟量 （支）/生 日饮酒量 （两）活运动次 / 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次方次 / 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次式摄盐情况1轻 2中 3重1 轻 2中 3重1轻 2中 3重1 轻 2中 3重指（咸淡）1轻 2中 3重1 轻 2中 3重1轻 2中 3重1 轻 2中 3重导心理调整1 良好2 一般 3
4、1 良好 2 一般3 差 1良好 2一般 3 差1 良好 2一般 3差遵医行为差一般 3差1 良好 2 一般3 差 1良好 2一般 3 差1 良好 2一般 3差1 良好 2既往患病既往药物名称 1用法用量每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次 每日 次每次mg疾病及用药物名称 2mg药情用法用量每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg况药物名称 3用法用量每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg中医方药治疗用法次 / 日克 / 次次 / 日克 / 次次 / 日克/ 次次 / 日克/ 次1 针灸 2 刮痧 3中 医 拔罐 4足浴 5调摄 食疗 6起居调摄 7 药茶-可编辑修改 -。下次随访日期随访医生签名-可编辑修改 -。THANKS !致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书， 学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考-可编辑修改 -
