1、基础护理学 （第五版）电子文字简版主编：李小寒、尚少梅第二部分：第六章第十章（ 5 号宋体， 22 磅行距）第六章 患者的清洁卫生第一节 口腔护理一、评估口腔卫生及清洁状况、自理能力、对口腔卫生保健知识的了解程度、口腔特殊问题二、口腔的清洁护理（一）口腔卫生指导1. 正确选择和使用清洁用具：牙刷的选择、牙刷的使用、牙膏的选择2. 采用正确的刷牙方法：颤动法、竖刷法3. 正确使用牙线（二）义齿的清洁护理1. 日间佩戴，餐后及夜间取下清洗2. 勿将义齿浸于热水或乙醇中，以免变色、变形和老化（三）特殊口腔护理适用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者。一般23次/日。如病
2、情需要，酌情增加次数。目的1） 保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症2） 预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适3） 评估口腔内的变化，提供病情动态变化的信息播放视频：口腔护理操作第二节 头发护理一、评估：头发及头皮状况、头发护理知识及自理能力、患者的病情及治疗情况二、头发的清洁护理长期卧床、关节活动受限、肌肉张力降低或共济失调的患者，护士应协助完成头发的清洁和梳理。（一）床上梳头（二）床上洗头：马蹄形垫洗头法 、扣杯式洗头法 、洗头车洗头法（三）灭头虱、虮法常用灭虱、虮药液：30%含酸百部酊剂、30%百部含酸煎剂第三节 皮肤护理一、皮肤评估颜色、温度、柔软性和厚度、弹性、完
3、整性、感觉、清洁度二、皮肤的清洁护理（一）皮肤清洁卫生指导1. 沐浴原则：提供私密空间、保证安全、注意保暖、提高患者自理能力、预期患者需求正确选择清洁用品2. 淋浴和盆浴：病情较轻，能够自行完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴3. 床上擦浴：适用于病情较重、长期卧床、制动或活动受限，身体衰弱而无法自行沐浴的患者4. 背部按摩目的：促进皮肤血液循环，预防压疮等并发症发生；观察患者一般情况、皮肤有无破损，满足患者身心需要。三、压疮的预防与护理压疮：身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死（一）压疮发生的原因1. 力学因素：垂直压力
4、：压疮形成与压力的强度和持续时间有密切关系；压疮发生与组织耐受性有关。摩擦力：作用于皮肤，易损害皮肤的保护性角质层；来源于皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦。剪切力：易发生深层组织坏死2. 局部潮湿或排泄物刺激3. 营养状况4. 年龄5. 体温升高6. 矫形器械使用不当7. 机体活动和（或）感觉障碍8. 急性应激因素（二）压疮的预防绝大多数压疮可以预防“六勤” ：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换1. 评估：高危人群、危险因素（ Braden 危险因素评估表、 Norton 压疮风险评估量表）2. 易患部位：多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处3.
5、预防措施（ 1）评估压疮发生的危险因素和易患部位（ 2）避免局部组织长期受压：经常变换卧位，保护骨隆突处正确使用石膏、绷带及夹板固定，应用减压敷料和减压床垫（ 3）避免或减少摩擦力和剪切力的作用：患者采取有效体位；协助患者翻身或搬运患者时，将患者身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作；使用无损便器。（ 4）保护患者皮肤，避免局部不良刺激（ 5）促进皮肤血液循环（ 6）改善机体营养状况（ 7）鼓励患者活动（ 8）实施健康教育（三）压疮的治疗与护理1. 压疮的病理分期及临床表现I期：淤血红润期n期：炎性浸润期出期：浅度溃疡期W期：坏死溃疡期2. 全身治疗3. 局部治疗与护理（1） I期：淤血红润期加强
6、压疮预防措施，局部可使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护不提倡局部皮肤按摩，防止造成进一步伤害（2）n期：炎性浸润期1） 未破的小水泡：尽量减少摩擦，防止水泡破裂、 感染，使其自行吸收；2） 大水泡：无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎；3） 水泡已破溃并露出创面：消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择伤口敷料。（3）出期：浅度溃疡期23清洁伤口、清创处理、管理渗出液、控制感染和增加局部营养供给。（4） IV期：坏死溃疡期外科手术治疗、加强围手术期护理第四节 会阴部护理一、评估病情、自理能力、会阴部卫生状况、会阴部卫生知识的了解程度及技能二、会阴部的清洁护
7、理1. 便器使用法2. 会阴部清洁护理第五节 晨晚间护理一、晨间护理（一）目的1. 促进患者舒适，预防压疮、肺炎等并发症的发生2. 观察和了解病情，为诊断、治疗和调整护理计划提供依据3. 进行心理及卫生指导，满足患者心理需求，促进护患沟通4. 保持病室和床单位的整洁、美观（二）内容1. 采用湿式扫床法清洁并整理床单位2. 根据患者病情和自理能力，协助患者排便、洗漱、进食3. 根据患者病情合理摆放体位，检查全身皮肤，进行背部及受压骨隆突处皮肤的按摩4. 根据需要给予叩背、协助排痰，指导有效咳嗽5. 检查各种管道的引流、固定和治疗完成情况进行晨间交流6. 酌情开窗通风二、晚间护理（一）目的1. 确
8、保病室安静、清洁，为患者创造良好的夜间睡眠条件2. 观察和了解病情变化，满足患者身心需要，促进护患沟通3. 预防压疮的发生（二）内容1. 整理床单位2. 协助患者排便、洗漱等，女性患者给予会阴冲洗3. 协助患者取舒适卧位，并检查患者全身皮肤受压情况4. 进行管道护理5. 疼痛患者遵医嘱给予镇痛措施6. 保持病室安静7. 保持病室光线适宜8. 保持病室空气流通，调节室温9. 经常巡视病室，了解患者睡眠情况第七章 休息与活动第一节 休息与睡眠一、休息概述1. 定义：是指通过改变当前的活动方式，使身心放松，处于一种没有紧张和焦虑的松弛状态。2. 意义：减轻或消除疲劳，缓解精神紧张和压力，维持机体生理
9、调节的规律性，促进机体正常的生长发育，减少能量的消耗，促进蛋白质的合成及组织修复。3. 休息的条件：身体、心理、环境、睡眠方面4. 协助患者休息的措施：身体的舒适、心理的放松、环境的和谐、睡眠的保证二、睡眠（一）睡眠时相（二）睡眠周期（三）睡眠的评估：年龄、生理、病理、环境、药物、情绪、食物、睡前习惯、生活方式（四）睡眠障碍1. 器质性睡眠障碍2. 非器质性睡眠障碍（ 1）睡眠失调（失眠、嗜睡和睡眠觉醒节律障碍）（ 2）睡眠失常（睡行症、睡惊和梦魇）（五）住院患者的睡眠状况1. 睡眠特点：睡眠节律改变、睡眠质量改变2. 睡眠资料的收集（六）促进睡眠的护理措施1. 满足身体舒适的需要2. 减轻心
10、理压力3. 创造良好的睡眠环境4. 合理使用药物5. 建立良好的睡眠习惯6. 做好晚间护理7. 睡眠障碍的护理第二节 活动一、概述1. 活动的意义2. 活动受限的原因：疼痛、运动系统结构改变、营养状态改变、运动和神经系统功能受损、损伤 、精神心理因素 、某些医护措施的执行3. 活动受限对机体的影响对皮肤、运动系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、心理状态的影响二、患者活动的评估1. 患者的一般资料2. 心肺功能状态3. 骨骼肌肉状态4. 关节功能状态5. 机体活动能力6. 患者目前的患病情况7. 社会心理状况三、协助患者活动（一）协助患者变换体位（二）关节活动度练习1. 活动关节时操
11、作者的手应作环状或支架支撑关节远端的身体。2. 每个关节每次作510次完整的ROM习，当患者出现疼痛、疲劳、痉挛或抵抗反应时，应停止操作3. 运动结束后，测量生命体征，协助患者采取舒适的卧位，整理床单位4. 记录每日运动的项目、次数、时间以及关节活动度的变化（三）肌肉练习1. 等长练习2. 等张练习第八章生命体征的评估与护理生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压第一节体温的评估和护理一、体温的概念体温：又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度：又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度二、正常体温及生理变化（一）体温的形成：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分
12、解而产生（二）产热与散热1 .产热过程：（产热部位肝脏、骨骼肌）（1）成年人以战栗产热为主（2）非战栗产热对新生儿尤为重要2 .散热过程：物理方式散热散热器官：皮肤 70%呼吸29%排泄1%散热方式：辐射、传导、对流、蒸发（三）体温的调节1 .自主性体温调节温度感受器：外周、中枢温度感受器体温调节中枢：下丘脑视前区 -下丘脑前部2 .行为调节（四）体温的生理变化1.成人正常体温：口温37.0 C36.3 1-37.2 C肛温37.5 C36.5 1-37.7 C腋温36.5 C36.0 1-37.0 C2.生理变化1）昼夜：周期性波动，清晨 26时最低，午后16时最高。，易2）年龄：儿童、青少
13、年的体温高于成年人；老年人的体温低于青、壮年；新生儿，尤其是早产儿 受环境温度的影响而变化。3）性别：女性稍高于男性4）肌肉活动：剧烈活动可增加产热5） 药物6） 其他三、体温过高的评估及护理（一）发热程度体温过高低热37.3 38.0 C(99.1 小100.4 F)中等热38.1 39.0 C(100.6102.2 F)高热39.1 41.0 C(102.4105.8 F)超高热41.0 C以上（105。F 以上）（二）发热过程：体温上升期、高热持续期、退热期（三）热型1 .稽留热：体温持续在 3940C,达数天或数周，24h波动范围不超过 1C,见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。2 .弛张热：体
14、温在 39c以上，24h内温差达1C以上,体温最低时仍高于正常水平，见于败血症、风湿 热、化脓性疾病。3 .间歇热：体温骤然升高至 39c以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间 歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现。见于疟疾。4 .不规则热：发热无一定规则，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热。 （四）护理措施1 .降温方法：物理降温（局部、全身）和药物降温，降温后 30分钟测体温2 .加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重3 .补充营养和水分：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml4 .促进患者
15、舒适：高热者绝对卧床休息，做好口腔护理、皮肤护理，病室环境适宜。5 .心理护理四、体温过低的评估与护理体温过低：体温低于正常范围原因：散热过多、产热减少、体温调节中枢受损（一）临床分级轻度：32.1 35.0 C （ 89.8 95.0 午）中度：30.0 32.0 C （ 86.0 89.6 千）重度：V 30.0 C （86.0千），伴瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23.025.0 C （ 73.477.0千）（二）临床表现发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷（三）护理措施环境温度：2224 c保暖措施：提高机体体温加强监测：生命体征病因治
16、疗积极指导五、体温的测量（一）体温计的种类与构造：口表、肛表、腋表（二）体温计的消毒（三）体温计的检查1 .时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后2 .方法：体温计甩在 35c以下，同一时间放入已测好的 40c以下水中,3分钟后检视3 .不能使用：误差0.2 C、玻璃管有裂缝、水银柱自行下降（四）体温测量的方法1.步骤口温腋温肛温部位舌下热窝腋窝正中直肠方法闭口鼻呼吸屈臂过胸插入肛门3-4cm时间3分钟10分钟3分钟2.注意事项1）直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量2）婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外3）腋婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口
17、温测量4）下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量5）若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤 维食物，加速汞的排出6）避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述 情况应休息30分钟后再测量第二节脉搏的评估与护理一、脉搏概念在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化 , 导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为脉搏。二、正常脉搏及生理变化（一）正常脉率：60100次/分（二）脉率的影响因素：年龄、性别（女快于男） 、体型、活动、情绪、饮食、药物
18、三、异常脉搏的评估及护理（一）脉率异常1 .心动过速：成人脉率100次/分，见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足。一般体温每升高2 ，成人脉率增加10 次 / 分 , 儿童增加 15 次 / 分。3 .心动过缓：成人脉率V 60次/分，见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸。（二）节律异常1. 间隙脉：二联律、三联律，见于各种器质性心脏病。2. 脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。特点：心律完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。见于心房纤颤。（三）强弱异常1. 洪脉：脉搏强而大，见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全。2. 细脉：脉搏弱而小，见于心功能不全、大出血、休克、
19、主动脉瓣狭窄。3. 交替脉：指节律正常，而强弱交替出现的脉搏。见于高血压性心脏病、冠心病。4. 水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢患者。5. 重搏脉：见于伤寒、热性病等6. 奇脉：指吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心包积液和缩窄性心包炎，心包填塞的重要体征之一。（四）动脉壁异常1. 早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状2. 严重：动脉迂曲有结节三、异常脉搏的评估及护理1. 休息与活动：必要时给予氧疗2. 加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应3. 准备急救物品和急救仪器4. 心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧5. 健康教育四、脉搏的测量（一）步骤1
20、. 部位：浅表、靠近骨骼的大动脉，常用部位为桡动脉。2. 体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适3. 方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指4. 压力：适中5. 计数：30秒X 2,异常者测1分钟6. 脉搏短绌： 2 位护士测量7. 记录：先记录在记录本，如 76次/ 分，再绘制在体温单（二）注意事项1. 勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆2. 异常脉搏应测量1 分钟3. 脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动 1 分钟第三节 血压的评估与护理一、基本概念血压：血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强） 。收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值。舒张压：心室舒张末
21、期，动脉血压下降达到的最低值。脉压：收缩压与舒张压之差。平均动脉压：舒张压 1/3 脉压。二、正常血压及生理变化（一）血压的形成（二）影响血压的因素1. 每搏输出量影响收缩压2. 心率影响舒张压3. 外周阻力影响舒张压4. 主动脉和大动脉管壁的弹性5. 循环血量与血管容量（三）正常血压收缩压：90139mmHg（12 18.5kPa ）舒张压:6089mmHg （811.8kPa）脉压：30 40mmHg （45.3kPa）三、血压的生理变化1. 年龄：随年龄的增长 , 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著2. 性别：更年期前，女性血压低于男性。3. 昼夜和睡眠：上午 6
22、10时及下午48时各有一个高峰，晚上 8时后血压呈缓慢下降趋势，表现为 “双峰双谷”。4. 体型：高大、肥胖者血压较高。5. 体位：卧位坐位立位。6. 身体不同部位：右上肢高于左上肢（1020mmHg,下肢血压高于上肢（2040mmHg。7. 环境：寒冷环境，血压略升高，高温环境，血压略下降。8. 其他 ：运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等。四、异常血压的评估及护理（一）高血压指在未使用降压药物的情况下，18岁以上成年人收缩压R 140mmHg和/或舒张压R 90mmHg原因：原发性高血压、继发性高血压（二）低血压是指血压低于90/60mmHg见于大量失血、休克、急性心力衰竭
23、等。（三）脉压异常1. 脉压增大：见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。2. 脉压减小：见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。五、异常血压的评估及护理良好环境、合理饮食、生活规律、坚持运动、加强监测、健康教育、控制情绪六、血压的测量1. 血压计的种类：水银、无液、电子血压计2. 血压计的构造七、血压的测量（一）肱动脉血压测量体位：手臂位置与与心脏同一水平（坐位平第四肋、卧位平腋中线）缠袖带：平整置于上臂中部，下缘距肘窝23cmi松紧以能插入一指为宜注气：注气至肱动脉搏动消失再升高 20-30mmHg放气：以水银柱下降4mmH渺为宜判断：听诊器出现的第一声搏动音为收缩压
24、，当搏动音突然变弱或消失为舒张压。（WH8动脉搏动音消失为舒张压）（二）腘动脉血压测量体位 : 仰卧、俯卧、侧卧缠袖带：缠于大腿下部，下缘距胭窝35cm（三）注意事项1. 定期检测、校对血压计。2. 对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。3. 发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“ 0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作 双侧对照。4. 注意测压装置（血压计、听诊器） 、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证 测量血压的准确性。5. 中国高血压防治指南（2010版）对血压测量的要求：应相隔 12分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如
25、果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取 3次读数的平均值记录。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。第四节 呼吸的评估与护理一、概念呼吸：机体在新陈代谢过程中 , 需要不断地从外界环境中摄取氧气, 并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸。二、正常呼吸及生理变化1. 呼吸过程：外呼吸（肺通气、肺换气） 、气体运输、内呼吸。2. 呼吸运动的调节：呼吸中枢、呼吸的反射性调节、呼吸的化学性调节3. 正常呼吸：频率1620次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力4. 呼吸的生理变化：年龄、活动、情绪、性别、血压、环境三、异
26、常呼吸的评估及护理（一）频率异常1 .呼吸过速：呼吸频率24次/分，见于发热、疼痛、甲亢。体温每升高1C,呼吸频率增加 34次/分。2 .呼吸过缓：呼吸频率V 12次/分，见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒。（二）深度异常1. 深度呼吸（库斯莫呼吸） ：是深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。2. 浅快呼吸：浅表而不规则，见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者。（三）节律异常1. 潮式呼吸（陈-施呼吸） ：浅慢深快浅慢暂停，周而复始。见于中枢神经系统疾病。2. 间断呼吸（毕奥呼吸） ：呼吸和呼吸暂停现象交替出现。（四）声音异常1. 蝉鸣样呼吸：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调。见于
27、喉头水肿、喉头异物。2. 鼾声呼吸：呼吸时发生一种粗大的鼾声。见于昏迷者。（五）形态异常1. 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：见于肺、胸膜或胸壁疾病2. 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强：见于腹部疾病（六）呼吸困难常见症状及体征：主观上感到空气不足1. 吸气性呼吸困难：吸气显著困难，有明显的三凹症，见于气管阻塞、异物、喉头水肿。2. 呼气性呼吸困难：呼气费力，见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿。3. 混合性呼吸困难：吸气、呼气均感费力，见于广泛性肺部疾病。四、异常呼吸的护理提供舒适环境、加强观察、提供营养和水分、吸氧、心理护理、健康教育五、呼吸的测量（一）步骤1. 方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，
28、眼睛观察患者胸部或腹部的起伏2. 观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态及 有无呼吸困难3. 计数：常脉搏测 30 秒 , 乘以2；异常者测1 分钟（二）注意事项1. 呼吸受意识控制，因此测量呼吸前不必解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张，影响测量的准确性2. 危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，应计时1 分钟播放视频：生命体征的测量操作六、促进呼吸功能的护理技术清除呼吸道分泌物的护理技术（一）有效咳嗽体位：坐位或半卧位，屈膝，上身前倾双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3 秒钟患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕） ，用力做爆破性咳嗽
29、，将痰咳出（二）叩击部位：叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外手法 ：背隆掌空，自下而上，由外向内（三）体位引流定义：置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的 分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外方法：患肺处于高位。痰液黏稠者可吸入、祛痰药。时间与次数：24次/日，1530分/次（四）吸痰法1. 定义：经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。2. 适用证：用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者，如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等。3. 吸痰装置负压装置：利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液（ 1）中心负压装置
30、（ 2）电动吸引器调节负压：成人 40.053.3Kpa ,儿童v 40.0Kpa4. 吸痰装置紧急状态时（ 1）注射器吸痰（ 2）口对口吸痰5. 注意事项1） 吸痰前，检查电动吸引器性能及连接2） 严格执行无菌操作，每次吸痰应更换吸痰管3） 每次吸痰时间 15 秒 , 以免造成缺氧4） 吸痰动作轻稳，防止呼吸道粘膜损伤5） 痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高效果6） 贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过 2/36. 播放视频：吸痰法操作（五）氧气疗法1. 缺氧分类：低张性、血液性、循环性、组织性缺氧2. 缺氧程度的判断：轻度、中度、重度3. 供养装置：氧气筒及氧气表、中心供氧装置
31、4. 氧疗方法：鼻氧管给氧法、鼻塞法、面罩法、氧气头罩法、氧气枕法、家庭供氧方法5. 注意事项1) 用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅2) 注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防热、防油3) 使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻氧管与湿化瓶连接处，调好流量再接上4) 常用湿化液冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用 20 % 30%乙醇5) 氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0.5mPa(5kg/cm 2)6) 对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”标志7) 用氧过程中，应加强监测6. 氧疗监护1) 氧疗的副作用：当氧浓度高
32、于60 、持续时间超过24 小时，可出现氧疗副作用。2) 氧中毒：避免长时间、高浓度氧疗，经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。3) 肺不张：鼓励患者做深呼吸，多咳嗽；经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。4) 呼吸道分泌物干燥：吸入前先湿化，定期雾化吸入 。5) 晶状体后纤维组织增生：见于新生儿，以早产儿多见。7. 播放视频：吸氧法操作第九章 冷、热疗法第一节 概述一、概念冷、热疗法：是利用低于或高于人体温度的物质作用于人体表面，通过神经传导引起皮肤和内脏器官的收缩和舒张，改变机体各系统体液循环和新陈代谢，达到治疗目的的方法。二、冷、热疗法的效应1. 生理效应2. 继发效应：用冷或用热超过一
33、定时间，产生与生理反应相反的作用。三、影响冷热疗法效果的因素1. 方式：冷、热应用方式不同效果也不同。2. 面积：冷、热疗法的效果与面积大小有关。3. 时间：在一定时间内冷、热效应是随着时间的增加而增强。4. 温度：冷、热疗法温度与体表温度相差越大, 机体反应越强。5. 部位：不同厚度的皮肤、不同深度对冷热反应不同，血液循环影响冷热疗法的效果。6. 个体差异：年龄、性别、身体状况、居住习惯、肤色第二节 冷、热疗法的应用一、冷疗法（一）目的：减轻局部充血或出血、减轻疼痛、控制炎症扩散、降低体温（降温）（二）禁忌：血液循环障碍；慢性炎症或深部化脓病灶；组织损伤、破裂；对冷过敏；昏迷、感觉异常；年老
34、体弱等慎用。（三）冷疗的禁忌部位：1. 枕后、耳廓、阴囊处：以防冻伤2. 心前区：以防引起反射性心率减慢、心房或心室纤颤、房室传导阻滞3. 腹部：以防腹泻4. 足底：以防反射性末梢血管收缩影响散热或引起一过性冠状动脉收缩（四）冰袋的使用放置位置：高热前额头顶部体表大血管（颈部腋窝 腹股沟） ；扁桃体摘除颈前颌下。时间：不超过30min（五）冰帽的使用头部置冰帽 （ 冰槽 ） 中，后颈部、双耳廓垫海绵冰槽降温, 双耳塞不脱脂棉球, 双眼覆盖凡士林纱布，维持肛温 33左右 , 不低于30。（六）冷湿敷1. 敷布：浸透，拧敷布至不滴水2. 时间：15 20 min（七）温水拭浴或乙醇拭浴冰袋置头部，
35、热水袋置足底，大毛巾垫拭浴部位下，小毛巾缠成手套状，离心方向拍拭，最后大毛巾擦干。（八）化学致冷袋一次性化学致冷袋，超级冷袋（可反复使用）（九）冰毯机1. 单纯降温法：用于高热患者降温2. 亚低温治疗法：用于重型颅脑损伤患者（十）半导体降温帽1. 多用于脑外伤、脑缺氧、脑水肿、颅内压增高患者2. 具有降温时间持久，操作简便、能随意控制温度等特点二、热疗法（一）目的：促进炎症的消散和局限、减轻疼痛、减轻深部组织充血、保暖与舒适（二）禁忌：未明确诊断的急性腹痛、软组织损伤或扭伤的初期 （48h 内 ） 、各种脏器出血、面部危险三角区的感染、其他。（三）方法：1. 热水袋的使用：水温一般6070C,
36、特殊50 Co时间30min。2. 烤灯的使用：灯距为3050cm,时间2030min。3. 热湿敷：水温 5060 C,时间1520min4. 热水坐浴：水温 4045C,时间1520 min5. 温水浸泡:水温 4346C,浸泡时间30min6. 化学加热袋：平均温度 56 ，持续时间 2h7. 透热法：主要应用于类风湿性关节炎、变形关节病变、创伤、肌肉痉挛、筋膜炎等物理治疗。第十章 饮食与营养第一节 概述一、人体对营养的需要：热能、营养素二、饮食、营养与健康的关系1. 合理饮食：促进生长发育、构成机体组织、提供能量、调节机体功能2. 不合理饮食：营养不足、营养过剩、饮食不当3. 中国居民
37、膳食平衡宝塔第二节 医院饮食1. 基本饮食：括普通饮食、软质饮食、半流质饮食和流质饮食四种2. 治疗饮食：高热量、低蛋白、低脂肪、低胆固醇、无盐低钠、低盐、高纤维素、少渣饮食3. 试验饮食：隐血试验、肌酊试验、尿浓缩功能试验、甲状腺 131I试验、胆囊B超检查饮食第三节 营养状况的评估一、影响因素的评估：身体因素（年龄、活动量、特殊生理状况） 、心理因素、社会因素二、饮食状况的评估：一般饮食形态、食欲、影响因素三、身体状况的评估：体格检查、人体测量（身高、体重、皮褶厚度）标准体重的计算公式男性：标准体重（kg）=身高（cm）105女性：标准体重（kg）=身高（cm）1052.5四、生化指标及免
38、疫功能的评估：血清蛋白质水平、氮平衡试验、免疫功能测定第四节 患者的一般饮食护理一、病区的饮食管理：确定饮食、更改饮食二、患者的饮食护理：进食前、进食时、进食后的护理第五节 特殊饮食护理一、胃肠内营养（EN）定义：胃肠内营养采用口服或管饲等方式经胃肠道提供能量及营养素的支持方式。所供营养：要素饮食、非要素饮食供给途径：口服、管饲（一）要素饮食：无需经过消化过程即可直接被肠道吸收和利用，为人体提供热能及营养1. 适用人群 : 严重烧伤及创伤等超高代谢、消化道瘘、手术前后需营养支持、非感染性严重腹泻、消化吸收不良、营养不良2. 用法分次注入：每日 46次，每次250400ml间歇滴注：每日46次，
39、每次400500ml,每次输注持续时间约3060分钟连续滴注：在1224小时内持续滴入要素饮食，或用肠内营养泵保持恒定滴速3. 并发症：机械性并发症、感染性并发症、胃肠道并发症、代谢性并发症4. 注意事项1） 要素饮食的具体营养成分、浓度等，应根据患者具体病情，由临床医师、责任护士和营养师共同商议而定。2） 应用原则一般是由低、少、慢开始，逐渐增加，待患者耐受后，再稳定配餐标准、用量和速度。3） 已配制好的溶液应放在4 以下的冰箱内保存，防止被细菌污染。配制好的要素饮食应保证于24 小时内用完，防止放置时间过长而变质。4） 配制要素饮食时，应严格执行无菌操作原则，所有配制用具均需消毒灭菌后使用
40、。5） 要素饮食不能用高温蒸煮，但可适当加温，其口服温度一般为37左右，鼻饲及经造瘘口注入时的温度宜为4142C。可置一热水袋于输液管远端，保持温度，防止发生腹泻、腹痛、腹胀。6） 要素饮食滴注前后都需用温开水或生理盐水冲净管腔，以防食物积滞管腔而腐败变质。7） 滴注过程中经常巡视患者，如出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，应及时查明原因，按需要调整速度、温度；反应严重者可暂停滴入。8） 应用要素饮食期间需定期记录体重，并观察尿量、大便次数及性状，检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝功能等指标，做好营养评估。9） 停用要素饮食时需逐渐减量，骤停易引起低血糖反应。10） 临床护士要加强与医师和营养
41、师的联系，及时调整饮食，处理不良反应或并发症。11） 要素饮食不能用于幼小婴儿和消化道出血者；消化道瘘和短肠综合征患者宜先采用几天全胃肠外营养后逐渐过渡到要素饮食；糖尿病和胰腺疾病患者应慎用。（二）管饲1. 鼻饲法（ 1）定义：鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。（ 2）目的：对下列不能自行经口进食患者以鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要：昏迷患者、口腔疾患或口腔手术后患者；上消化道肿瘤引起吞咽困难患者；不能张口的患者，如破伤风患者；其他患者，如早产儿、病情危重者、拒绝进食者等。（ 3）注意事项1） 插管时动作应轻柔，避免损伤食管黏膜，尤其是通过食
42、管3 个狭窄部位（环状软骨水平处，平气管分叉处，食管通过膈肌处）时。2） 每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅，并用少量温水冲管后再进行喂食，鼻饲完毕后再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝结。3）插入胃管至1015cm （咽喉部）时，若为清醒患者，嘱其做吞咽动作；若为昏迷患者，则用左手将其头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以利插管。4） 插入胃管过程中如果患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表明胃管误入气管，应立即拔出胃管。5）鼻饲液温度应保持在3840 c左右，避免过冷或过热；新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块；药片应研碎溶解后注入。6） 食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法。7） 长期鼻饲者应每天
43、进行2 次口腔护理，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。2. 肠内营养泵二、胃肠外营养（PN）1. 目的：用于各种原因引起的不能从胃肠道摄入营养、胃肠道需要充分休息、消化吸收障碍、以及存在超高代谢等的患者，保证热量及营养素的摄入，从而维持机体新陈代谢，促进患者康复。PPN) 、全胃肠外营养(TPN) ；根据应用途径不同分为2. 分类：根据补充营养的量分为部分胃肠外营养(周围静脉营养、中心静脉营养。3. 用法：全营养混合液输注、单瓶输注4. 禁忌证：1) 胃肠道功能正常，能获得足量的营养2) 估计应用时间不超过 5 天3) 患者伴有严重水电解质紊乱、酸碱失衡、出凝血功能紊
44、乱或休克时应暂缓使用，待内环境稳定后再考虑胃肠外营养4) 已进入临终期、不可逆昏迷等患者不宜应用胃肠外营养5. 并发症：机械性、感染性、代谢性并发症6. 注意事项1) 加强配制营养液及静脉穿刺过程中的无菌操作。2) 配制好的营养液储存于4冰箱内备用，若存放超过24 小时，则不宜使用。3)输液导管及输液袋每 1224小时更换一次；导管进入静脉处的敷料每24小时应更换一次。更换时严格无菌操作，注意观察局部皮肤有无异常征象。4) 输液过程中加强巡视，注意输液是否通畅，开始时缓慢，逐渐增加滴速，保持输液速度均匀。5) 输液过程中应防止液体中断或导管拔出，防止发生空气栓塞。6) 静脉营养导管严禁输入其他液体、药物及血液，也不可在此处采集血标本或测中心静脉压。7) 使用前及使用过程中要对患者进行严密的实验室监测。8) 密切观察患者的临床表现，注意有无并发症的发生。若发现异常情况应及时与医师联系，配合处理。9)停用胃肠外营养时应在23天内逐渐减量。
