1、请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料责任书阜阳市万生医院：我因 前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号,请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。申请人签 名：申请人身份证号：年 月 日病历复印申请书阜阳万生医院：患者 于 年月一日在你院一科住院治疗，住院号现因需要,申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（中请复印的项目请在方框中打）：1、门（急）诊病历 2、入院记录 口 3、体温单口4、医嘱单 口 5、化验单（检验报告） 6、医学影像检查资料口 7、特殊检查（治疗） 同意书 8、手术同意书 口 9、手术及麻醉记录 口10、病理报
2、告口 11、护理记录口 12、出院记录口申请人签名:申请人身份证号:年 月日科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名:医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明审批人签名:盖章 年 月日附：医疗机构病历管理规定（2013版）部分条例第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。 受理申请时， 应
3、当要求申请人提供有关证明材料， 并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明 ;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（3） 申请人为死亡患者法定继承人的， 应当提供患者死亡证明、 死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（4） 申请人为死亡患者法定继承人代理人的， 应当提供患者死亡证明、 死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明， 死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条 医疗机构可以
4、为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录） 、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的 ,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一） 该行政机关、 司法机关、 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出
5、具的调 取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明;（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致） 。 保险机构因商业保险审核等需要， 提出审核、查阅或者复制病历资料要求的 ,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十一条按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成， 申请人要求复制病历时， 可以对已完成病历先行复制， 在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专 （兼） 职人员， 在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点， 并在申请人在场的情况下复制； 复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。精品资料复印病历资料委托书阜阳万生医院：现全权委托 系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号,请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年 月Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！
