1、社区诊断报告万源市社区卫生服务中心为掌握本中心辐射的燎原、古马儿、裕丰、新华、秦川 5 个社区居民健康状况及其有害健康的危险因素，查明社区人群主要健康和社区卫生问题，制定社区疾病控制和健康促进策略与措施，提高社区居民健康水平，特对这 5 个社区进行社区诊断。一、相关资料来源1、社区基本资料：由相关社区提供后汇总；2、社会、经济、环境与人口资料来源于市统计局；3、患病资料来源于对居民的健康调查及社区各医疗卫生机构的统计资料；4、居民出生及死亡资料来源于社区生命统计资料；5、居民危险因素和不良习惯通过对社区居民调查形成的健康档案资料；二、社区的基本情况：1、5 个社区、户数 14708、总人口数
2、43029、涉及 28 条街道，总共 3.5 平方公里，中小学校 3 所（其中中学 2 所、小学 1 所），幼儿园 11 所，医疗机构 8 个，其中:中心医院 1 所，中医院 1 所，社区服务中心 1 所，疾病预防控制中心 1 所，保健院 1 所，私立医院 3 所，个体医疗点有 77 个。社区中原来的几大企业厂矿如：万新铁厂、化肥厂、红旗水泥厂、烟登坡煤厂、陶瓷厂均已搬迁出城市居民居住区以外，消出了粉尘、噪声、有害毒气物对居民健康的威胁，有效的增进了人类与环境的和谐。但，本地小煤窑较多，水污染较严重，肉眼感官较差。2、社区产业，经济状况： 本地区人群经济状况较差，属于国家级贫困地区，2005
3、年，全市国内生产总值 28.5069 亿元，城镇人均可支配收入 6186 元/年； 家庭月均收入 842.52 元，居住条件良好，平均住房使用面积 73.05m2 ，人均居住面积为13.1m2。3、居住环境卫生状况：居住环境卫生状况基本良好，但原万新铁厂家属院和红旗水泥厂家属院及化肥厂家属院蚊蝇较多，防四害设施较差；家庭餐具消毒保管还未普及，有家庭药箱的较少，购买健康教育书刊的较少，爱卫会每年均普及灭四害知识和给予灭四害措施 1 次；社区卫生服务中心为当地群众提供可阅读健康教育书籍和健康教育咨询场所并发放健康教育处方。4、风俗习惯：当居民出现健康问题和对健康的期望时，相信迷信的人还占相当比例。
4、三、社区人群一般情况及健康状况(一)、社会人口学的特征：5 个社区的基本情况 ： 本次共调查到 32754 份个人资料，涉及 8605 个家庭，32754 人，其中男性 16025 人、女性 16729 人、男女性别比为 1:1.027，0-7 岁儿童2346 人，占调查人口的 7.16%；妇女 4031 人,占调查人口的 12.3%； 60 岁以上 3656人，占调查人口的 11.16%，离退休人口所占比例为 4.5%，残疾人 175 人，占调查人口的 0.53%.低保 3014 人,占调查人口的 9.2%，文盲率为 1.9%，知识文化结构极不合理。慢病总人数:2101 人,占调查人口的 6
5、.4%；婚姻状况： 未婚:11653 人,男 6078 人,女 5575 人.占调查人口的 35.58%；已婚：20373 人，占调查人口的 63.5%；离婚:257 人,男 114 人,女 1143 人,占调查人口的0.78%；丧偶： 471 人, 男 98 人,女 373 人,占调查人口的 0.14%；文化程度状况： 文盲：615 人，占调查人口的 1.9% ；幼儿园：721 人，占调查人口的 2.2%；小学：8695 人,占调查人口的 26.5%；初中：12598 人，占调查人口的38.4%；高中技校： 6342 人，占调查人口的 19.3%；大专以上：1934 人，占调查人口的 5.9
6、%。（还有其他的 1849 人, 占调查人口的 5.8%；）文化总的情况:文盲率低,但小学和初中文化共占 65.9%,其结构极不合理。职业分布状况： 工人 1389 人；短工 10585 人，零工 272 人；农民：402 人；行政干部：842 人；教师：726 人；医务工作者：108 人；学生：7567 人；家务：1872人；待业(无任何工作)：611 人；离退休：1487 人。很大部分失业人员进入了短工、零工行业、部分家务人员，失业率无法统计。(二)、社会自然环境状况：1、本地区人群经济状况较差；家庭月均收入 842.52 元；本调查资料经济来源显示：单位工资 5210 人，占 15.9%
7、，临工工资 10856 人，占 33.1%；低保 3014 人,占调查人口的 9.2%，其中男 1466 人，女 1548 人，60 岁以上 410 人；供养 8455 人,占调查人口 25.81%,其中男 3978 人,女 4477 人,60 岁以上 408 人.（供养又分子女供养 645 人,男196 人,女 449 人,60 岁以上 369 人；父母供养 7408 人,男 3742 人,女 3666 人；国家供养 11 人；其他如夫供养、收养等共计 391 人）。2、居住条件良好，90%以上的居民住房为砖混结构。平均住房使用面积 73.05 m,人均居住面积为 13.1 m；居住环境卫生
8、状况基本良好；3、居民居住及生活环境基本良好，社区中原来的几大企业厂矿如：万新铁厂、化肥厂、红旗水泥厂、烟登坡煤厂、陶瓷厂均已搬迁出城市居民居住区以外，消出了粉尘、噪声、有害毒气物对居民的健康威胁，有效的增进了人类与环境的和谐。但，本地小煤窑较多，社区居民普遍使用煤作为取暖和炊饮燃料,空气中二氧化硫含量过高(未具体测定),且水质肉眼感官较差,空气和水污染较严重。4、经济条件许可的家庭增设家庭药箱；5、购买健康教育书刊；6、社区居民能有效地接受到健康教育知识；7、社区服务中心为当地群众提供可阅读健康教育书籍和健康教育咨询场所。(三)、人群疾病谱及主要危险因子：1、疾病谱排序(前 10 位)： 高
9、血压 284 人，占调查人口的 0.87%,男 137 人,女 147 人,60 岁以上 164 人.吸烟 64 人,饮酒 29 人； 糖尿病 96 人，占调查人口的 0.29%，男 46 人,女 50 人，60 岁以上 50 人，吸烟 16 人,饮酒 2 人； 肺结核90 人，占调查人口的 0.27%，男 62 人,女 28 人,60 岁以上 17 人,吸烟 28 人,饮酒 17人； 乙型肝炎 82 人，占调查人口 0.25%，男 52 人,女 30 人,60 岁以上 11 人，吸烟 14 人,饮酒 10 人；、心血管疾病 76 人，占调查人口 0.23%，男 29 人,女 47 人,60
10、岁以上 34 人.吸烟 11 人,饮酒 5 人； 结石（胆系和泌尿系）69 人，占调查人口 0.21%,男 23 人,女 46 人,60 岁以上 21 人,吸烟 10 人, 饮酒 4 人； 支气管炎50 人，占调查人口的 0.15%，男 29 人,女 21 人,60 岁以上 19 人,吸烟 15 人,饮酒 7 人；骨质增生 19 人，男 9 人,女 10 人,60 岁以上 5 人,吸烟 3 人, 饮酒 2 人； 慢性胃炎 6 人； 肾炎 5 人等；调查资料显示慢病总人数 2101 人，10 位以后未作具体排位。2、人群吸烟 4218 人，占调查人口的 12.87%；饮酒 2254 人占调查人口
11、的 6.9%。3、本地与高发的慢性病有关的主要因素:经济状况与生活习性.根据相关数据表明,危险因素依次为：家境贪困，一般疾病大多到个体医疗点就诊，得不到有效规范治疗（1）、临工 10857 人，占 33.1%，很大部分失业人员从事短工、零工、家务行业,工作不固定和经济收入很不稳定；（2）低保 3014 人,占调查人口的 9.2%；（3）供养8455 人,占调查人口 25.81%（4）残疾人 175 人，占调查人口的 0.53%.因贫致病，有病延治，小病变大病，因病更贫，如此恶性循环，故政府要着力解决贫困与疾病的关系问题。缺乏体育锻炼、吸烟、饮酒（吸烟 4218 人，占调查人口的 12.87%；
12、饮酒2254 人占调查人口的 6.9%。）及人口老龄化进程的增快（本次调查 60 岁及以上老人为 3690 人，占调查人口的 11.16%，大于全国水平 10%和国际水平 8%）。空气和水污染较严重也是不可忽视的因素。4、根据上述危险因素，除发展经济、增加收入外,提倡以戒烟、限酒、少吃盐、合理膳食、多运动为主要内容，利用各种场所和条件开展健康教育传播活动。(四)、卫生资源分布及利用：1、支付医疗费用的方式以自费为主,共 30021 人，男 14199 人，女 15822 人，60岁以上的 3124 人，占调查人口的 91.66%；自费比例过大。2、其次是公费医疗共 1873 人，男 1250
13、人，女 623 人，60 岁以上的 385 人，占调查人口人 5.7%；医保共 753 人，男 508 人、女 245 人,60 岁以上 149 人，占调查人口的 2.3%；社保 9 人，男 7 人，女 2 人，60 岁以上 4 人，占调查人口的 0.07%；其他98 人，占调查人口 0.27%；公费和社保比例过少。3、首诊和转诊机制不够完善，人群就诊单位以市中心医院为主，接下去依次为中医院和社区卫生服务中心等。在这 5 个 社区中个体医疗点有 77 个，就诊人群占了相当大的比例（无法统计），这也是居民患病得不到规范化管理和治疗的一个极其重要的原因。应当进一步优化和调整一级转诊及首诊责任制。应
14、加强本服务中心的宣传和内涵建设。总之，卫生资源分布和利用很不合理。四、老年卫生保健 本次调查 60 岁及以上老人为 3690 人，占调查人口的 11.16%，男: 1791 人,女: 1899人。调查结果显示：11.27%的老人主要靠自己供养，其次为子女供养占 1.9%；生活居住情况主要是与家人生活，独居生活的较少为 0.39%；在大家庭生活的老人 91.2%；有独立的房室,生活能够自理的为 91.7%；有困难及不能自理的为 8.1%；在料理有困难不能料理时,一般求助于配偶的为 45.1%,其次为子女 34.3%；12.6%的老人无自我保健措施,有自我保健措施的主要选择生活规律的；42.4%和
15、体育锻炼(28.5%),其次为控制饮食(10.9%),吃营养药最少为 2.5%；93.2%的老人每天吃三顿,其次四顿及以上者为3.8%；每天主食摄入量以 6-8 克为主的占 47.8%；其次为6 两为 39.9%。5 个社区肥胖老人为 15.4%；健康状况差的为 12.2%；仅 12%的老人常在单位、街道做力所能及的社会工作。五、社区妇女儿童保健本次调查社区家庭六岁以下儿童有 1879 人；占调查人口的 5.7%，男 983 人,女 896 人；七岁以下儿童有 2302 人，男 1183 人，女 1119 人；5 岁以下儿童 1477 人，男791 人，女 686 人；3 岁以下儿童 800
16、人，7 岁以下儿童保健人数 2346 人，管理率为85%，3 岁以下保健人数 556 人，系统管理率为 80%。分别对三个幼儿园和散居儿童进行健康检查，共查出体弱儿 12 人，占儿童总数 0.52%,健康指导和系统管理 12 人，管理率为 100%；营养不良儿童 77 人，占儿童总数 2.96%，进行营养指和系统管理 77 人, 管理率为 100%；轻度贫血 138 人，占儿童总数 5.38%，管理率为 100%，进行健康指导和系统管理 138 人；龋齿 30 人，72 颗，占总人数 1.92%，并对龋齿患儿进行了指导和矫正。未查出佝偻病患儿。分别对体检的三个幼儿园进行体检诊断，将体检诊断报告
17、分别送发给幼儿园,并要求幼儿园老师和家长按诊断要求定期到本中心接受健康指导。本次调查 5 个社区女性总人数 16729 人，其中 15-35 岁 4947 人，35-60 岁 7992人，文盲率占 0.51%，高中及以上文化程度的占 8.67%，职业分布依次为工人、教师、家务、干部、农民等。对已婚妇女进行了妇科普查、普治工作，应查人数 7296 人，实查人数 3462 人，查出妇科病人数 725，检查率为 47.4%，占 9.93%，滴虫性阴道炎 64例，治疗 64 例，治疗率 100%，宫颈糜烂 173 例。治疗 78 例，治疗率 45.6%。调查出孕产妇总数 46 人，建卡并系统管理人数
18、37 人，建卡并系统管理率 80%，早孕检查人数 31 人，检查率 67%，住院分娩人数 11 人，产后访视人数 11 人，产后访视率100%，孕期检查时有经过医务人员孕期营养指导的占 100%，孕期检查得到母乳喂养知识的占 100 %。分娩医院主要为市中心医院和保健院， 其次为社区卫生服务中心，在医疗机构分娩的、产后访视三次以上的占 81.8 %，医生访视内容基本完全，在已经添加辅食的孩子中，4-8 个月添加辅食的占 51.5%，83.5 %的母亲知道纯母乳喂养延续应大于6 个月。节育手术总例数 107 例，其中放节育器 33 例，占 30.4%，人流术 74 例，占 68.7 %，引产 1
19、 例，占 0.9%。近两年内有过妇检的仅为 31 %；主要为工作单位组织，最需要得到妇女保健服务是定期体检达 57 %；得到这些服务最希望通过去医院检查的有 48 %；最需要得到的妇女保健知识特别是妇女常见病防治占 39 %；得到这些知识最希望通过医生咨询实现的占 62 %。六、社区优先干预内容和干预措施（一）、根据本次调查社区优先干预的疾病是心脑血管疾病。它是社区疾病谱排位第一的疾病，又是造成社区居民潜在寿命损失的主要疾病，同时高血压病又是冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的危险因素,因此，心脑血管疾病的干预特别是高血压病防治是社区首要的干预内容。（二）、社区优先干预的健康危险因素排序，根据健康危
20、险因素是否是明确的致病因素；是否定量评价；可否预防控制；有无明显健康效益；干预的可接受性和可操作性；干预费用等确定优先干预危险因素排序依次为：增加经济收入,改变因贫不治,因病反贫的恶性循环成了我们干预的首要任务。但,作为医疗卫生机构我们只能把重点放在加强运动、戒烟、限酒、控盐、降体重、不良卫生习惯和饮食方式、心理因素等方面。（三）、根据上述的危险因素制定社区干预的措施，对高血压病的防治，根据引起社区高血压病的危险因素与缺少运动、吸烟等有关，将在社区内对不同的危险因子采取多方位服务的措施制定干预。首先利用各种传媒，因它可以有效地把知识导入到日常生活中，有效的传播是改变行为的关健。1、分析目标人群
21、对健康问题的态度，最佳传播渠道以及传播中可能遇到的障碍。制定传播策略：确立传播目标和传播渠道，根据传播的针对性，可及性，效果和费用等原则,首先确立能影响人们态度和行为的宣传主题，语言简单易懂，能为公众所接受；采用多种方式(广播电视、网络、散发宣传单，电视讲座等)多种渠道的传播战略；通过追踪评价传播的效果，重点评价人群的健康知识、信念、态度和行为方面的改变。2、根据各种危险因子的干预措施（1）、运动 提供一些简单的讯息让社区居民能够知道运动的重要性；环境的支持；提供适当的运动器材和场地，由于社区有免费的运动健身器材和场地少，不能够满足广大居民的需求，建议在各个居委会能够在居民居住比较集中的地方多
22、建一些健身场地。（2）、合理膳食 政策支持（食品标签、食品供应要鼓励生产有利于健康的食品、学校供应营养餐、学校和全民的营养教育、建立国家食品和营养政策、卫生政策与农业和食品工业相结合）；公共信息（膳食干预应以食物和传统烹调方式为基础、食物多样化、多吃蔬菜和水果、少吃油、盐、特别是动物脂肪）。（3）、高血压的防治A、公共信息 高盐和肥胖是发生高血压的主要危险因素、正常人每年需要测一次血压、高血压病人应终身治疗。高血压的非药物治疗：1、盐摄入量少于 6 克/天；2、饮酒量少于 1 两/日（白酒）； 3、控制体重在理想值内；4、经常进行中等量的有氧运动；5、对其他心血管病的危险因素如高血脂，吸烟要更
23、积极地干预；6、避免口服避孕药。B、政策 建立医院内科门诊 35 岁以上病人测血压制度；医院内可建立健康教育科，组织为病人开展高血压病防治课。C、家庭保健服务包括测量血压 具体见本中心制定的万源市太平镇居民高血压的干预措施高血压的社区护理干预高血压的健康教育干预。注：其它干预见万源市太平镇居民冠心病的干预措施、冠心病的社区护理干预、万源市太平镇居民糖尿病的干预措施、糖尿病的社区护理干预、万源市太平镇居民乙型肝炎的干预措施、乙型肝炎的社区护理干预。七、社区干预评价由于此项工作开展时间短,还无法评价。但，通过评价监测干预活动的进展情况和效果，进行信息反馈，以及时调整计划，达到预期目标。我们将把干预
24、活动开展后的情况与制定的目标和工作计划相比较，检查计划执行的动态过程。每项干预活动的目标是否达到覆盖的人群及人群对活动的态度和满意度，以及干预活动是否按计划开展情况，是否有可行性，目标人群的知识、态度和行为的改变情况、政策出台情况、环境改变情况、费用、疾病及其危险因素的变化情况，经费效益比等近期效果和远期效果进行综合评价。八、社区诊断小结：随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，我国的疾病谱和死因构成正在发生改变。为了提高社区居民的健康水平和健康知识及对危险因素的认识，并能够采取良好有效的措施予以预防。本中心决定进行社区基线调查，并作出社区诊断。本次的社区诊断共调查了 8605 户、32754
25、 人，历经二个半月才完成并进行了统计分析后，作出了以下的社区诊断。1、本社区的主要卫生问题：A、主要疾病：高血压、糖尿病、肺结核、乙型肝炎、心血管疾病、结石 、支气管炎、骨质增生、慢性胃炎、慢性肾炎等B、主要危险因素：家境贫困、缺乏体育锻炼、吸烟、饮酒等。水污染较严重也是不可忽视的因素。 2、环境支持系统现状： 社区政策、经济、社会环境有利于开展慢性病的综合防治工作，特别是大力发展城市经济，增加城市居民收入，是迫在眉睫的首要任务。政府领导,部门支持，卫生协调，群众参与，实现综合防治目标还任重道远。3、今后工作重点：在政府领导的支持下，一方面把社区卫生服务工作纳入政府工作总体目标规化，加大投入；另一方面加大宣传，加强部门协调和社会支持力度。加强社区卫生服务中心内涵建设并以此为依托，推行全科医疗服务，利用城市医疗保健网，依靠社区医生队伍，针对当地高发疾病，积极把开展社区综合防治纳入社区医疗保健，全面深入搞好社区健康教育和健康促进，提高居民的自我保健能力，改善不良生活行为。降低或消除危险因素。减少慢性病的发生，以达到全民健康的目的。
