1、海淀区XX街道XX社区卫生服务中心社区诊断（仅供参考） 为摸清社区存在的主要卫生问题、卫生问题的分布、严重程度，分析社区卫生服务的实际需求，从而确定优先解决的健康问题。本社区收集有关资料、整理和分析，现报告如下： 1本社区诊断报告资料主要来源 1.1政府相关部门：区统计局、公安分局、民政局、残联、计生委及派出所、街办事处等部门。 1.2卫生相关部门：区疾病预防控制中心、妇幼保健与结核病防治所等部门。 1.3社区卫生服务中：门诊病历、住院病历、日间床与家庭病床资料以及居民慢性病普查流行病学调查、个人与家庭健康档案等。1. 4与有关学术和技术指导部门联合进行的专题调查。 访谈 专题小组讨论 2社区
2、概况 2.1 XX街道地处XX部。社区类型2.2 面积XX平方公里，人口XX万，户籍人口XX万，流动人口XX万。居委会XX个，为城市居民社区。辖区内有商业企业XX个、大学X所、中小学X所、幼儿园X所、机关事业单位X个。社区内有医疗机构X所。其中一级医院X所，二级医院X所，其他社会办医疗机构X个。社区卫生服务中心X个及下设社区卫生服务站X个。XX街道社区卫生服务中心由原XX医院整体转轨转型而成。中心为一级医院规模，建筑面积XXM2,职工XX人，其中卫技人员XX人，内设全科诊室、预防保健、妇女保健、康复科等科室，对XX社区居民承担六位一体的社区卫生服务任务。（附社区卫生服务中心方位图） 3社区人口
3、学特征 3.1人口构成情况 3.1.1XX街道总户数XX户，常住人口XX人，流动人口XX人。2004年人口年龄、性分布见图2。 附图2XX街道人口年龄性别分布图3.1.2社区常住居民男性XX人，占XX，女性XX人，占XX，男女性别比为XX,60岁以上人口的男女性别比为XX。60岁以上老年人XX人，老年人口系数为XX%,(超过10，标志该社区为老龄化社区)，本社区老年负担系数为XX，总负担系数为XX。附表1.XX街道人口构成统计（2004年）年龄（岁）合计（人）男性（人）女性（人）构成比（）051065合计3.1.3社区流动人口为XX人，总管理人口为XX人，儿童、60岁以上老年人与育龄妇女情况见
4、表2。其中，65岁以上老年人 人，社区空巢老人 人。附表2.XX街道儿童、老年人与育龄妇女情况统计（2004年）类别全人群（人）儿童（人）育龄妇女（人）老年人（人）常住流动总计32人口出生、死亡统计 3.2.1 2004年出生XX人，出生率为XX；死亡XX人，死亡率为XX；自然增长率为XX。 3.2.2居民死因顺位前五种死因为：XX病、XX病、XX病、XX病、XX病。五种病死亡合计占总死亡XX、其中XX病死亡最高为XX人，占XX，XX病死亡XX人，占XX。5岁以下儿童死亡率为X,孕产妇死亡率为X。附表。附表3.XX街道居民死因统计（2004年）顺位死亡原因死亡人数构成比（）死亡率（）12345
5、合计3.3居民文化程度状况据区统计局资料显示，本社区居民大专以上文化程度占XX，。附表4.XX街道居民文化程度统计（2004年）2050（岁）50岁以上合 计人数人数人数文盲小学中学与中专大专以上合计3.4居民民族与职业状况3.4.1民族状况：社区居民包括X个民族，其中汉族占X,X族占X。附表5.XX街道居民民族状况统计（2004年）汉族回族其他合计人数3.4.2职业状况：社区劳动人口 人，从业人口 人，占劳动力人口 。 按行业划分，商业、企业和服务业 人，占 ，事业单位 人，占 机关 人，占 ，个体私营单位 人，占 。35居民经济收入状况表6.XX街道居民家庭经济收入状况（元/月、户）100
6、01000 3000 合计户数3.6社区弱势人群状况3.6.1残疾人状况：据街道办事处提供资料，本社区残疾人为 人，详见下表。附表7.XX街道残疾人统计合计残疾类别听力残肢体残精神残视力残智力残言语残200320043.6.2社区低保人群 人，空巢家庭 个，空巢老人 人，是社区卫生服务救助的重点。4.居民健康状况4.1传染病发病状况 2004年本社区新发传染病 种、 人次，传染病发病率为 /10万，XX病发病居于首位，其次是XX，表明 传染病是影响社区居民健康的主要传染病。附表8.XX街道居民传染病发病统计（2004年）顺位病种发病数（人）发病率（1/10万）构成比（）12345合计4.2主要
7、非传染性慢性病患病与管理状况 4.2.1慢性病患病状况 4.2.1.1 2004年XX社区中心于XX月对XX街道社区60岁18岁以上居民进行普查调查，共普查XX人，检出慢性病患者XX人，其中高血压患者 人、检出率为XX，糖尿病 人、检出率为XX，冠心病 人、脑卒中 人、恶性肿瘤 人。见表9。表9.XX街道60岁以上居民慢病普查结果统计（2004年）居委会普查人数高血压数糖尿病数冠心病数脑卒中数恶性肿瘤合计4.2.2慢性病管理状况 中心对老年人建立个人与家庭健康档案，进行每年一次入户的老年保健管理。对其中的老年高血压与糖尿病患者进行系统、规范管理。管理高血压 人，糖尿病 人。根据已经输入计算机的
8、高血压和糖尿病管理资料统计，以随访次数中2/3达到血压和血糖控制结果为标准，2004年统计结果详见表10。附表10.XX街道居民老年慢病患者管理控制情况统计（2004年）管理人数控制人数控制率高血压患者糖尿病患者60岁以上高血压管理率4.3妇女、儿童保健管理4.3.1中心对社区03岁儿童XX人进行系统保健管理，系统管理率为XX。对其中贫血、佝偻病和营养不良儿童进行慢性病管理。三种病患病率2004年为XX。4.3.2中心对社区育龄妇女管理，2004年管理 人，管理率XX。4.4中心就诊疾病分析4.4.l门诊就诊疾病病种分析 2004年中心门诊与社区卫生服务站就诊 人次，前三位疾病包括XX病、XX
9、病与XX病,合计占总就诊人次XX。详见表11。表11XX街道社区卫生服务中心门诊就诊病种统计（2004年）位次病种就诊人次构成比12345合计1004.4.2住院疾病病种分析中心2004年住院 人次，前三位疾病为XX病、XX病、XX病，合计住院占总住院人次XX%。表12XX街道社区卫生服务中心住院病种统计（2004年）位次病种住院人次构成比12345合计通过门诊、住院疾病统计表明XX病、XX病、XX病是影响居民健康的主要疾病。44居民健康危险因素状况2004年X月海淀区开展“生活方式疾病相关危险因素调查监测”工作，按照项目规定的抽样方法抽取了我社区6岁一100周岁居民，共计 名，进行了吸烟、运
10、动、膳食等生活方式疾病行为危险因素调查，其中男性居民 人，占XX，女性居民 人，占XX。调查结果:4.4.1吸烟状况调查 人，吸烟 人，吸烟率为XX。4.4.2体力锻炼状况调查 人最近一年的锻炼情况，剧烈运动包括快跑、球类等活动，锻炼率为XX；基本不参加锻炼的XX。中轻度运动包括散步、慢跑、扭秧歌、太极拳等等内容，锻炼率为XX，基本不参加的占XX。4.4.3饮食习惯本次调查 名居民的膳食行为，结果表明：表13. XX街道社区居民行为危险因素统计（2004年）危险因素2004年暴露率吸烟咸食习惯不参加体育锻炼体重超重 5社区主要卫生问题5.1本社区人口自然增长率为xx，60岁以上老年人口系数为x
11、x；已经成为xx型社区。人口老龄化相应带来一系列的社会、经济与卫生问题。5.2死因统计与门诊、住院和家庭病床等疾病资料统计结果一致显示，影响居民健康的主要疾病为XXX、XXX、XXX、XXX和XX病，应是社区重点预防与控制的非传染性慢性病。5.3传染性疾病以肠道传染病为主，表明教育居民养成良好卫生习惯的重要性。5.4儿童重点防治的疾病是贫血、佝偻病和营养不良。孕产妇重点防治的疾病主要是贫血、高血压和糖尿病。5.5影响居民健康的主要危险因素主要是吸烟、摄盐过高、缺乏运动、中度饮等不良生活方式和行为。5.6通过调查，居民对健康知识及影响健康的危险因素知晓率尚需提高，应加强健康教育。管理与政策诊断：
12、经济发展政策 社区卫生政策 社区发展政策 疾病防治政策6干预计划 社区综合防治策略及措施 以全人群为干预对象，以老年人、慢性病病人、残疾人、妇女、儿童和高危人群为重点干预人群；针对社区主要卫生问题，以健康促进和健康教育为先导，采取综合干预措施，开展疾病三级预防。改善环境，提高居民自我保健意识，改变不良生活行为方式，预防和控制危害社区居民健康的主要传染病和非传染性慢性病。不断提高居民生命、生活质量，实现人人享有保健，实现居民健康在社区，促进社会主义和谐社会建设。6.1实施健康促进策略6.1.1建立社区健康促进组织，完善健康促进网络。 健康促进推动委员会：主任：街办事处分管主XXX 社区卫生服务中
13、心主任XXX 副主任：街办事处民政科XXX 中心副主任XXX 成员：各居委会主任 社区健康促进专家指导组：XXX、XXX、XX 社区健康促进评价考核组：XX、XXX、XXX6.1.2街道办事处为网头；居委会为网络框架，明确责任人，完善健康促进网络。6.1.3中心与街道、居委会积极配合，发挥健康促进组织的协调作用，中心由医务人员与居委会人员一起，定期讨论研究，将改变居民不良生活习惯纳入小区文明建设考核内容，并制定标准。6.1.4中心对有关人员进行培训，并了解了居民的需求。6.2以全人群为对乳利用大众媒介开展健康教育6.2.1各居委会利用宣传栏、服务站利用健康教育室、中心利用健教室开展宣传、讲座。
14、6.2.2利用社区活动场所、社区服务场所开展宣传。在楼群、小区悬挂印有卫生健教内容的布标以及居民中发放手帕。6.2.3中心和服务站无偿提供健康教育资料和健康教育处方。中心候诊大厅设立电脑触摸屏和健康教育咨询台。6.2.4在中心和服务站候诊区、各楼层设立健康教育橱窗。专人负责，每季度更换新内容。6.3开展社区居民良好生活行为和方式的健康教育利用大众媒介宣传。每月在中心健康教育室组织健康教育活动，针对不同人群请专家讲座，利用多媒体等手段实施健康行为的健康教育。6.3.1平衡膳食教育：参照国家营养膳食指导标准。结合该社区调查的分析结果，对食盐摄入过多、喜食油炸食品和脂肪摄入过多等危险因素，在社区进行
15、平衡膳食指导，门诊和住院病人开据健康教育处方。6.3.2控烟教育：利用多种载体和手段宣传吸烟有害健康的教育。提倡在公共场所设立禁烟标志，与街道、居委会开展评选无烟居委会、无烟家庭活动，定期请有关专家讲座，特别是吸烟与呼吸疾病的关系。6.3.3加强运动教育：参照街道文明建设年度计划，发挥社区健身设施的作用，与街道、居委会配合，结合全民建身活动，指导不同人群开展有效的体育锻炼，中心康复室有计划的指导残疾人、慢病患者肢体、功能康复。6.3.4根据季节特点，进行针对性健康教育，预防肠道传染病、呼吸系统疾病等季节特征明显的疾病。6.4开展临床预防，早期发现病人，利用三诊三床就诊时进行一对一的病人健康教育
16、。6.4.1早期发现病人：按居民小区管理划分，设立居民血压测量点；门诊35岁首诊病人常规测量血压；病人就诊、社区义诊、体检以及疾病报告等各种渠道发现的高血压、糖尿病患者及时建立个人与家庭健康档案，纳入慢性病管理。6.4.2门诊教育：全科门诊采取一对一形式健康教育，针对不同问题的就诊患者采用不同形式。对慢性病人及老年人的就诊记录，录入捐划时管理，向高危患者发放健康教育处方，指导用药，对不良生活方式进行干预。6.4.3病床教育：对家庭病床与住院患者，对病人进行一对一入户健康教育。纠正不良生活方式及诱发疾病的危险因素，正确指导用药，对其家属进行健康护理、心理卫生咨询，每周有病历记录，每月有检查。6.
17、4.4三诊、三床病人循环教育：实行门诊、急诊、转会诊三诊配合管理机制，以二、三级医院为技术依托成立三诊专家指导小组。每周邀请上级医院专家到我中心进行技术指导，实行危重病人转送大医院陪护制，有转会诊交接记录，接受大医院转出的康复病人，并做好登记与适时教育。日间床、家庭病床、正规床、实行三床循环，并在“三床”治疗期间；（即健康危害发生期），进行早期用药、合理用药、防止转变及心理治疗的二级预防。对健康危害发生后期患者，力争病而不残或残而不废的功能性康复、调整性康复。理康复等三级预防工作。6.5对老年人、慢性病人、残疾人等弱势人群的干预措施6.5.1加强对慢性病人的管理，每季度对高血压病人、每半年对糖
18、尿病人随访一次；管理内容一是了解病情动态，进行临床处理；二是进行咨询与健康指导。同时将管理记录全部及时输入微机管理。6.5.2对60岁老年人进行有组织的健康照顾。利用社区活动场所和中心及服务站健康教育室，普及保健知识；中心和服务站每周以团队组织的形式，到居委会为老年人免费查体。指导用药和心理咨询；对空巢老年人、残疾人登记造册，定期入户、免费查体、免费送药。以居委会配合指导老年人，改善居住和生活环境，养成健康卫生习惯。6.5.3根据民政部门、街道、居委会提供的残疾人情况，参照区残疾人管理办法，成立弱势人群治疗康复中心，积极开展康复治疗，免费查体，心理咨询等系列活动。中新康复室每周一至周五全日为残疾人免费开放。6.5.4根据民政部门、街道、居委会提供的低保人群情况，制定医疗救助优惠措施，建立档案，建立救助记录并录入标致机，对其中慢性病人加强管理。6.5.5利用中心的健康教育资源，对散居儿童实施健康成长教育，与辖区小学和幼儿园建立定期的保健指导协议，有针对性的开展保健咨询活动。6.5.6对孕产妇提供全过程健康保健指导，开展计划生育技术咨询。6.5.7中心和服务站设定专人负责社区人群的心理咨询工作，指导各类弱势人群建立积极健康心理，正确的生活习惯和原则。12
