1、江阴市第二中学暑假师生健康行踪记录表表一：基本情况 班级： 师生或教职工姓名： 家长姓名： 电话： 家庭居住详细住址： 表二：每日观察记录（表中1.2.5.6填是或否；表中4.7填写有或无及症状；表中3体温37.3打、37.3填体温值；表中8.9打或）日期师生居家相关信息共同生活的家庭成员相关信息及时报备或上报打、未报打（无此情况不填）1.是否在江阴2.是否全天居家3.体温值4.是否有发热或异常症状5.是否离锡、如有离锡请写明外出路线6.家庭成员是否有发热或异常症状7.是否离锡、如有离锡写明外出路线8.离锡提前向班主任或学校报备9.发热或异常症状及时上报上午下午8月12日8月13日8月14日8
2、月15日8月16日8月17日8月18日8月19日8月20日8月21日8月22日8月23日8月24日8月25日8月26日8月27日8月28日8月29日备注：1.本着对认真负责的态度,如实填写、每日填写,这是师生开学报到提交的重要依据。如果延缓开学本表不够填的，可打印或手绘接着填写。 2.特殊情况确需 “离开无锡的”提前向班主任或学校报备；需“离开无锡的”向班主任或学校提交申请并获得批准，做好防护并跟进返回相关要求。 3.暑假期间如体温异常、或有其它身体异常症状的，请如实填写，同时积极就医治疗。表三：正式开学前情况填报开学前，师生及共同生活的家人有无以下情况填有或无有-情况的第一时间报告学校或班主
3、任；有离开无锡的必须提前申请并获得批准，返回跟进相关要求；任何有-这种情况的，都请简单描述在下面： 14天内是否有发热、咳嗽、乏力、呕吐、腹泻等症状？ 14天内是否有国内疫情中高风险地区旅居史？ 28天内是否有国（境）外旅居史？ 14天内是否有与其他去过中高风险地区正在居家医学观察期的人员共同居住？ 是否有与被判为新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者的密切接触者？ 假期离锡和回澄有没有及时向学校或班主任报告？中高风险地区回澄是否向社区如实报告？ 假期师生及共同生活的家人有无离开无锡的情况？（持核酸证明、居家健康监测 14天）本人承诺，上述填写内容真实、完整、无漏报、无谎报、无瞒报，如有虚假，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（ 家长/教职工）签字： 2021年 月 日
