1、目录环保措施/执行情况报审表2主要污染源、污染物及处理措施一览表3陆上施工污水、生活污水处理记录表4施工水域环境污染控制记录表5粉尘污染控制记录表6施工现场噪声控制记录表7陆上施工、生活垃圾处理记录表8植被破坏、恢复记录表9工程污染事故报告单10工程污染事故处理方案报审表11施工环境巡视检查记录表12施工环境旁站检查记录表13环境工程验收记录表14A.0.1环保措施/执行情况报审表 编号 致：(项目环境监理单位、建设单位) 现报上“工程环境保护措施/执行情况” 请予审查。 附件: 施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：环境监理单位审批意见： 环境监理单位（盖章）： 总监理工程师（签字
2、）： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位代表（签字）： 日期： 注：本表由施工单位填报，一式三份，经审批后，建设、环境监理、施工单位各一份。A.0.2 主要污染源、污染物及处理措施一览表 编号 致：(项目环境监理单位、建设单位) 我方根据施工合同的有关规定，已落实工程施工环境保护工作，请予以审核。 附件： 1.施工环境保护计划编制（调整）说明； 2.水环境污染源及保护措施； 3.大气环境污染源及保护措施； 4.声环境污染源及保护措施； 5.固体废物污染源及保护措施； 6.其他污染源及保护措施； 施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：环境监理单位审核/审批意见： 环境监理工程师（签字
3、）： 日期： 总监理工程师（签字）： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位代表（签字）： 日期： 注：本表由施工单位填写并报审，一式三份，经审批后，建设、环境监理、施工单位各一份。A.0.3 陆上施工污水、生活污水处理记录表 工程名称： 编号 ： 检查地点施工单位人员数量平均： 高峰期：处理方式城市污水处理系统 专有处理设施检 查 情 况 （污水处理设施位置、运行情况、检查时间和地点、检查结论等） 施工单位环保负责人（签字）： 日期：环境监理工程师意见： 环保监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位自检、填写，检查记录和频次根据施工计划安排由施工单位报环境监理单位确定，每检一表，一式三份
4、，建设、环境监理、施工单位各一份。A.0.4施工水域环境污染控制记录表 工程名称： 编号 ： 检查水域施工单位水文条件记录时间序号污染工序作业影响情况与控制方法检查情况备注12. 施工单位环保负责人（签字）： 日期：环境监理工程师意见： 环境监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位自检、填写，检查记录和频次根据施工计划安排由施工单位报环境监理单位确定，每检一表，一式三份，建设、环境监理、施工单位各一份。A.0.5 粉尘污染控制记录表 工程名称： 编号 ： 施工单位气象条件（降水、风况）记录时间序号粉尘源或作业工序作业影响情况与控制方法检查情况备注12. 施工单位环保负责人（签字）： 日期
5、：环境监理工程师意见： 环境监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位自检、填写，检查记录和频次根据施工计划安排由施工单位报环境监理单位确定，每检一表，一式三份，建设、环境监理、施工单位各一份。A.0.6 施工现场噪声控制记录表 工程名称： 编号 ： 施工单位气象条件（降水、风况）记录时间序号噪声源或作业工序作业影响情况与控制方法检查情况备注12. 施工单位环保负责人（签字）： 日期：环境监理工程师意见： 环境监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位自检、填写，检查记录和频次根据施工计划安排由施工单位报环境监理单位确定，每检一表，一式三份，建设、环境监理、施工单位各一份。A.0.7陆
6、上施工、生活垃圾处理记录表 工程名称： 编号 ： 施工单位人员数量 平均： 高峰期：处理方式城市污水处理系统 专有处理站检 查 情 况（垃圾处理设施位置、运行情况、检查时间和地点、检查结论等） 施工单位环保负责人（签字）： 日期：环境监理工程师意见： 环保监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位自检、填写，检查记录和频次根据施工计划安排由施工单位报环境监理单位确定，每检一表，一式三份，建设、环境监理、施工单位各一份。A.0.8 植被破坏、恢复记录表 工程名称： 编号 ： 施工单位检查日期序号破坏地点、范围、程度恢复方式检查情况备注12. 施工单位环保负责人（签字）： 日期：环境监理工程师
7、意见： 环境监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位自检、填写，一式三份，建设、环境监理、施工单位各一份。A.0.9-1 工程污染事故报告单 工程名称： 编号 ： 致（环境监理单位、建设单位）： 年 月 日，在 发生 的事故，报告如下；1. 事故现场描述；2. 事故原因；3. 造成损失；4. 应急措施；5. 初步处理意见； 待进行现场处理点差后，在另作详细报告。 施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：环境监理单位意见： 环境监理工程师（签字）： 日期： 总监理工程师（签字）： 日期：建设单位审批意见： 建设单位代表（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，一式三份，建设、环境监
8、理、施工单位各一份。A.0.9-2 工程污染事故处理方案报审表 工程名称： 编号 ： 污染事故： 处理方案： 附件: 施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：环境监理单位意见： 环境监理工程师（签字）： 日期： 总监理工程师（签字）： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位代表（签字）： 日期： 注：本表由施工单位填报，一式三份，经审批后，建设、环境监理、施工单位各一份。B.0.1 施工环境巡视检查记录表 工程名称： 编号 ： 日期天气情况主要施工项目监理单位主要工作有关问题及处理的情况其他说明事项记录人（签字）审阅（签字）注：本表由总监理工程师指派环保监理工程师填写，按月装订成册，总监理工程师或总监理工程师代表审阅B.0.2 施工环境旁站检查记录表 工程名称： 编号 ： 日期天气情况施工区段旁站部位或工序旁站开始时间旁站结束时间施工情况简述环境监理工作简述主要数据记录发现问题及处理其他说明事项旁站监理人员（签字）环境监理工程师（签字）注：本表由旁站监理人员填写，主管环境监理工程师审阅，按旁站内容归类和编号B.0.3 环境工程验收记录表工程名称施工单位开工日期完工日期工程概况工程环保验收评价与结论验收组组长（签字）； 日期：参加验收单位代表签名参加验收单位代表签名参加验收单位代表签名参加验收单位代表签名参加验收单位代表签名
