1、机动车辆保险报案记录 （代抄单）保险单号：报案编号:被保险人：号牌号码：号牌底色：蓝厂牌型号：报案方式：电话报案报案人：报案时间：联系人：联系电话：出险时间：出险原因：是否是第一现场报案：出险地点：驾驶人员名称：准驾车型：驾驶证初次领证日期：驾驶证号码：处理部门：承保公司：客户类别：单位VIN 码：发动机号：车架号：被保险人单位性质：车辆初次登记日期：已使用年限：新车购置价：车辆使用性质：核定载客人核定载质量千克保险期限：车辆行驶区域：车辆种类：基本险条款类别：争议解决方式：约定驾驶人员主驾驶人员姓名：驾驶证号码：初次领证日期：从驾驶人员姓名：驾驶证号码：初次领证日期：序号险别（代码）保险金额
2、/责任限额序号险别（代码）保险金额/责任限额1交通事故强制责任保险（BZ）72车辆损失保险（A）83第三者责任保险（B）94驾驶员车上人员责任险（D3）105乘客车上人员责任险（D4）116不计免赔特约（M）A、 B、D&D412车 辆 出 险 信 息特别 约 双方 约 涉及损失类型本车损失口本车车上财产损失本车车上人员伤亡第三者其它财产损失第三者车辆损失口第三者人员伤亡第三者车上财产损失其他本单批改次数：车辆出险次数：赔款次数：赔款总计：被保险人住址：邮政编码：联系人：固定电话：移动电话：签单人:经办人:核保人:抄单人:抄单日期:保险单号码:车辆号牌号他:驾驶人员姓名:XX财产保险公司机动车
3、辆保险事故现场查勘记录报案编号:立案编号:车架号（VIN）:驾驶证号码：初次登记日期:WE现 场 查 勘 时 请 按 右 侧 所 列 内 容 仔 细 查 验 并 认 真 士整 填 写14、保险车辆驾驶人员是否为被保险人允许的驾驶人员是否15、保险车辆驾驶人员是否为保险合同约定的驾驶人员是否16、保险车辆驾驶人员是否为酒后驾车口是否17、事故车辆损失痕迹与事故现场痕迹是否吻合是 否18、保险车辆安全配置情况：安全气囊DABS倒车雷达卫星定位其他防盗装置19、第三者车辆是否已向其承保公司报案、索赔是 否20、事故是否涉及第三方人员伤亡口是（伤人，亡人） 否21、事故是否涉及第三方财产损失口是 口否
4、22、事故是否涉及本车上人员伤亡口是（伤人，亡人） 否23、确定或预计责任划分：全部主要 同等 次要无责任单方肇事24、保险车辆损失程度：全部损失口部分损失25、其他需要说明的内容：初次领证日期:1性别：男mW1准驾车型： A DB DC 其他查勘时间:H If-查勘地点:1是否第一现场报案:DW赔案类别：一般 口特殊 （简易 口互碰 口救助 其它）双代（委托外地查勘口外地委托查勘）出险地点:-H时 出险地点:1T第三 方车 辆厂牌型号：号牌号码：是否保险：是 口否车辆已行驶里程：驾驶人员姓名：驾驶证号码：车辆初次登记日期:初次领证日期：准驾车型： A DB DC 其他一I职业：r车辆已使用年
5、限：1、出险原因：口碰撞 倾覆 口火灾 口爆炸 自燃 口外界物体倒塌口外界物体坠落雷击 暴风 暴雨 洪水 雹灾 口玻璃单独破碎其他（）2、事故原因：制动失灵口转向失灵口其他机械故障 疲劳驾驶超速行驶违章并线逆向行驶 安全间距不够 口违章装载 其他违章行驶 口疏忽大意、措施不当 口其他3、事故所涉及险种：口交强险口车损险 口三责险 口盗抢险 口玻璃单独破碎险口自燃损失险车上人员责任险车上货物责任险口其他（）4、保险车辆的号牌号码、发动机号、车架号与保险单上所载明的是否相符口是 否5、出险时间是否在保险有效期内是 口否6、出险时间接近保险起讫期的，有无相应时间证明有 口无7、出现地点：（1）分类：
6、高速公路口普通公路 口城市道路口乡村便道和机耕道口场院及其他;（2）与报案人所报是否一致是 口否8、实际使用性质与保险单上所载明的是否一致是 口否9、保险车辆驾驶人员情况与报案人所述是否一致是 口否10、保险车辆驾驶人员的驾驶证是否有效口是 口否11、保险车辆驾驶人员准驾车型与实际驾驶车辆是否相符口是 否12、使用各种专用机械车、特种车的人员是否有国家有关部门核发的有效操作证是 否13、驾驶营业性客车的驾驶人员是否有国家有关部门核发的有效资格证书口是 否是否属于保险责任：是不是 口待确定（原因是:事故 估损 金额事故损失金额估计合计：其中：强制险损失强制 保险死亡伤残：财产损失：医疗费用：其他
7、费用：车辆损失险损失：第三者损失：其他损失：商业保险车辆 损失 险标的损失：第三 者责 任险车辆：其他 险别施救费：人员：财产：查勘人意见（包括事故经过简单描述和初步责任认定）：查勘人签字：询问笔录张现场草图张事故照片张说明：1、估计损失金额单位为人民币元。2、第三方车辆不止一辆，可增加机动车辆现场查勘记录用纸。XX财产保险公司机动车辆保险索赔须知机动车辆保险索赔须知（被保险人名称/姓名）：由于您投保的机动车辆发生了事故，请您在向我公司提交机动车辆保险索赔申请书的同时，依照我公司的要求，提供以下有关单证。如果您遇到困难，请随时拨打XX保险公司的服务专线电话“XXXXX”，我公司将竭诚为您提供优
8、质，高效的保险服务。谢谢您的合作！机动车辆索赔材料手续明细如下：1. 口机动车辆保险索赔申请书2.机动车辆保险单正本口保险车辆互碰卡3.事故处理部门出具的：口交通事故责任认定书调解书简易事故处理书其他事故证明04.法院、仲裁机构出具的：口裁定书裁决书调解书 判决书 仲裁书5.涉及车辆损失还需提供：口机动车辆保险车辆损失情况确认书及修理项目清单和领部件更换项目清单车辆修理的正式发票（即“汽车维修业专用发票”）口修理材料清单结算清单6.涉及财产损失还需提供：机动车辆保险财产损失确认书设备总体造价及损失程度证明口设备恢复的工程预算财产损失清单 口购置、修复受损财产的有关费用单据7.涉及人身伤、残、亡
9、损失还需提供： 县级以上医院诊断证明口出院通知书 需要护理人员证明医疗费报销凭证（须附处方及治疗、用药明细单据） 残者需提供法医伤残鉴定书亡者需提供死亡证明 被抚养人证明材料户籍派出所出具的受害者家庭情况证明 户口丧失劳动能力证明 交通费报销凭证口住宿费报销凭证参加事故处理人员工资证明口伤、残、亡人员误工证明及收入情况证明（收入超过纳税金额的应提交纳税证明） 护理人员误工证明及收入情况证明（收入超过纳税金额的应提交纳税证明） 向第三方支付赔偿费用的过款凭证（须由事故处理部门签章确认）8.涉及车辆盗抢案件还需提供：口机动车行驶证（原件）口出险地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢案件立案证明已登报声明
10、的证明口车辆购置附加费凭证和收据（原件）或车辆购置税完税证明和代征车辆购置税缴税收据（原件）或免税证明（原件）机动车登记证明（原件）口车辆停驶手续证明机动车来历证明全套车钥匙9.被保险人索赔时，还须提供以下证件原件，经保险公司验证后留存复印件： 口保险车辆机动车行驶证口肇事驾驶人员的机动车驾驶证10.被保险人领取赔款时，须提供以下材料和证件，经保险公司验证后留存复印件：领取赔款授权书口被保险人身份证明领取赔款人员身份证明11.需要提供的其他索赔证明和单据：（1）（2）（3）（4）敬请注意：为确保您能够获彳 以外的其他证明导更全面、合理的保险赔偿，我公司在理陪过程中，可能需要您进一步提供上述所列
11、单证 材料。届时，我公司将及时通知您。感谢您对我们工作的理解与支持！被保险人：保险公司：领到索赔须知日期：年 月日交付索赔须知日期：年 月日确认签字：经办人签字：提交索赔材料日期：年 月日收到索赔材料日期：年月日确认签字经办人签字：交通事故现场草图报案号标的车号牌出险 时间天气道路情况性质出险 地点绘图区：草图说明：查勘员：绘图时间驾驶员：机动车辆保险简易赔案报告书案件号:被保险人使用性质交强险保险单号承保公司商业险保险单号承保公司出险时间出险地点驾驶员及电话车牌号码品牌型号联系人及电话车险经过（请填写车辆行驶路线、路面状况、出险原因、1等故碰撞点）：被保险人（签章）年 月日本被保险人从即日起
12、向保险人正式提请索赔，请保险人予以受理并在收到的索赔单证前面打“M”O下述材料如有虚假，本被保险人愿意承担一切法律责任。单 证页数单 证页数单 证页数常规单证人员伤、残、亡类单证被盗（抢）车立案表赔款收据（被保险人盖章）疾病诊断书（公立医院）行驶证保单正本伤者住院、转院、出院证明口车辆附加费被保险人身份证明伤者的护理、续医证明车船使用税道路交通事故责任认定书残者的法医证明、残疾证明养路费证交通事故损害赔偿调解书伤者的医疗发票（公立医院）车匙事故证明书伤（亡）者的各种收款收据停车场收费收据肇事司机驾驶证复印件死亡证明公安部门证明行驶证复印件丧葬费发票权益转让书车损及其它财物损失类单证口经济赔偿凭
13、证登报被盗声明修理估价单、施工单死者生前供养证明口购车发票复印件（加盖财务章）财物损失清单口伤（亡）者的收入证明其它单证口事故损失相片护理人员工资表（或复印件）代理查勘委托书复函修理费原始发票处理事故人员车船住宿发票口代理查勘费收据施救费原始发票车辆被盗抢单证收款委托书、身份证复印件保险公司经办人：客服电话：年 月日委托书兹有我单位/本人所有的本索赔书所述保险标 的发生上述保险事故，已经贵公司结案。我单位/本人 同意贵公司根据保险条款核定的赔偿金额，现委托以 下单位代为收取该赔款：收款单位：开户银行：帐号：被保险人：委托人身份证号码：年月日委托人证件粘处交强险保单号：交强险承保公司:商业险保单
14、号：商业险承保公司:索 赔 信 息被保险人车牌号码使用性质报案编号驾驶员联系电话出险时间报案时间年月日时分年月日时分出险地点出险经过：报案人签字：联系电话：年 月 日查 勘息 见驾驶员是否指定驾驶员是否驾驶证是否有效是否车牌号码厂牌型号行驶证是否有效是否发动机号车架号码事故责任绝对免赔额查勘地点第一现场 口保险公司 口事故停车场 D4S服务站 社会维修厂 口其他查勘意见：查勘员签字：年 月日标 的 车 损 失 情 况维修项目金额更换项目数量金额残值合计合计双方同意出险车辆事故损失合计为：人民币 佰 拾 万 仟佰 拾元角分（ ）者 信 息 及 损 失 情 况车牌号码：厂牌型号：驾驶员：联系电话：
15、维修项目金额更换项目数量金额残值合计合计双方同意出险车辆事故损失合计为：人民币 佰 拾 万 仟佰 拾元角分（ ）备 注1、此金额只作为定损金额，不作为最终赔偿金额；2、此单只用于事故总损失 5000元（含）以下的单车损赔案。定损员签字:被保险人签字（盖章）三者签字（盖章）机动车辆保险车辆损失情况确认书名称厂牌型号车牌号码被保险人第三者出险地点：出险时间：年 月日序号修理项目金额序号更换项目数量报价金额核定金额11223344556677889910101111（修理项目、更换项目增多时，请续用附页。）材料残值合计：修理费合计：材料费 报价合计：核价合计：经四方协商，完全同意按以上核定的价格修理
16、，工料费总计=修理费+核价合计-残值=人民币 佰拾万仟佰拾元角分（）按专业维修厂价格定损的，需提供专业维修厂的维修发票，否则我公司将按市场价格重新核定配件 价格和维修费用。本损失情况确认书仅代表我公司对损失情况的确认，并不作为最终的赔付承诺。修理厂盖章：年 月日被保险人签字（盖章）：年 月 日第三者签字（盖章）：年 月 日定损员签字：年 月 日报案编号：受损车辆：口标的车口三者车第一联保险公司留存该表只有两联，分别为保险公司留存联和被保险人留存联，如果修理厂和第三者需要该表，可给予盖章后的复印件。机动车辆保险财产损失情况确认书被保险人车牌号厂牌型号损失类型口车上货物口三者物损序 号损坏财产名称损失程度数量报损金额核损金额备注123456789101112131415报损合计：核损合计：残值合计： 0实际损失金额：人民币 佰拾万仟佰拾元角分（元）本损失情况确认书仅代表我公司对损失情况的确认，并不作为最终的赔付承诺。修理厂盖章：年 月日被保险人签字（盖章）：年 月 日第三者签字（盖章）：年 月 日报案编号：共 页第页如果修理厂和第三者需要该表,可给予盖章后第一联保险公司留存该表只有两联，分别为保险公司留存联和被保险人留存联, 的复印件。
