竖井爬梯验收记录表 工程项目： 搭设部位 搭设时间搭设单位 责任人序号 检查项目 检查验收评定1 是否符合施工设计方案 合格 不合格2 爬梯步距是否满足要求 合格 不合格3 爬梯锚固形式 合格 不合格4 爬梯稳定性 合格 不合格5 各杆件连接情况（杆件焊接是否牢固） 合格 不合格6 安全设施（防护圈等） 合格 不合格7 爬梯所用钢筋等材料材质 合格 不合格8 是否用安全网整体防护 合格 不合格9 最大承载量 合格 不合格参加检查人员 日期： 年 月 日施管部 技术部 质保部 安环部检查意见签字：日期：签字：日期：签字：日期：签字：日期：工点负责人安全许可意见 签字： 日期： 年 月 日施工监理 安全监理监理单位检查意见 签字： 年 月 日签字： 年 月 日监理单位安全许可意见施工监理负责人 安全监理负责人签字：日期： 年 月 日签字：日期： 年 月 日
