1、第一节高 血 压Hypertension,高血压分为： 原发性高血压：是指发病原因不明确的高血压，90-95%的高血压患者为原发性高血压。 继发性高血压（症状性高血压）：是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，占510%。,原发性高血压,高血压是严重危害人类健康的一类综合征，是最常见的心血管疾病，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器如心、脑、肾等器官的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要原因之一。 控制血压是防治心血管疾病的关键。,病因,HY是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。 一、遗传因素：占40% 饮食 二、环境因素：占60%，包括 精神应激
2、 三、其它因素： 体重 避孕药 睡眠呼吸暂停低通气综合征 吸烟,发病机制,遗传和环境因素通过什么途径和环节升高血压，至今无完整统一的认识。HY不是一种均匀同质性疾病，不同个体之间病因及发病机制不尽相同。HY的病程较长，进展一般较缓慢，不同阶段有始动、维持和加速等不同机制参与。参与血压正常生理调节的机制不等于HY的发病机制，某一种机制的异常或缺陷常被其他各种机制代偿。HY的发病机制与HY引起的病理生理变化很难截然分开，血压的波动性和HY定义的人为性以及发病时间的模糊性也使始动机制很难确定。,临床表现,一、症状因人、因病期而异，缺乏特殊的临床表现。症状与血压升高程度并无一致的关系。约1/5患者无症
3、状，仅在体格检查或由于其它原因测血压时发现，或出现心脑肾并发症时被发现。,常见的症状,1.头晕2.头痛、颈项板紧3.烦躁、心悸、疲劳、失眠4.注意力不集中，近期记忆力减退5.肢体麻木、视力模糊6.出血,二、体征,血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动冬季血压较高，夏季较低。血压有明显昼夜波动。约80%高血压病人的动态血压曲线呈勺型，即血压昼高夜低，夜间血压比白昼血压低10%20%，形成双峰一谷：6-10时、16-20时、夜间。小部分病人血压昼夜均高，血压曲线呈非勺型变化，此种高血压类型可能对靶器官影响更大。,自测血压往往低于诊所血压,白大衣高血压（white coat hypertension
4、）是由于环境刺激在诊所测得的血压值高于正常而实际并无高血压。现叫单纯诊所高血压，即诊所血压140/90mmHg，24h动态血压125/80mmHg。发生率各家报导不一，约在30%左右。是良性或升高心血管危险性目前有争论。,体格检查 听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。血管杂音（颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处）、周围血管搏动、心脏杂音等是重点检查项目。,三、恶性或急进性高血压,少数患者病情急骤发展，舒张压持续130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中
5、或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。发病机制不清，部分患者继发于严重肾动脉狭窄。,并发症,动脉压持续性升高，引发全身小动脉硬化，从而影响组织器官的血液供应，出现高血压病的并发症，以心、脑、肾的损害最为显著。一、高血压危象二、高血压脑病三、脑血管病四、高血压性心脏病 五、冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭六、肾动脉硬化及肾功能衰竭七、主动脉夹层,一、高血压危象,因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药物等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及痉挛动脉（椎基底
6、动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及的靶器官缺血症状。高血压早、晚期均可发生。,二、高血压脑病,由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状及体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、抽搐。发生于重症高血压。,三、脑血管病,包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、TIA。 高血压患者血压越高，卒中的发生率越高。致死率、致残率高。,四、高血压性心脏病,动脉压持续性升高，增加心脏负担，形成代偿性左心肥厚。高血压患者并发左心室肥厚时，即形成高血压性心脏病。该病最终导致心力衰竭。,五、冠心病,高血压损害冠状动脉血管，发生粥
7、样硬化。高血压患者血压持续升高，左室后负荷增强，心肌强力增加，心肌耗氧随之增加，合并冠状动脉粥样硬化时，冠状动脉血流储备功能降低，心肌供氧减少，因此出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。中美科学家近日公布的一项研究结果表明，中国人患冠心病的最主要因素是高血压，其次才是高脂血症。,六、肾动脉硬化及肾功能衰竭,高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏有着密切而复杂的关系，一方面，高血压引起肾脏损害；另一方面肾脏损害加重高血压病。高血压与肾脏损害可相互影响，形成恶性循环。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥漫性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展为尿毒症。,七、主动脉夹层,血液渗入主动脉中层形
8、成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一。高血压是导致本病的重要因素。表现为突发剧烈的胸痛，常误诊为急性心肌梗死。疼痛发作时心动过速，血压更高，可迅速出现夹层破裂，如破入心包引起急性心脏压塞。,实验室检查,一、常规检查：尿常规、血糖、血生化（尤其是血钾）、血钙、血脂(CH、TG、HDL)、肾功能、尿酸、血常规（HB、HCT）心电图。胸部X线、超声心动图、颈动脉超声、CRP、尿微量蛋白、尿蛋白定量、眼底检查。,二、特殊检查,24小时动态血压检测（ABPM）目前尚无统一的标准，可参考： 白昼均值135/85mmHg；夜间125/75mmHg； 夜间均值比白昼降低10
9、%；意义：排除白大衣HY，诊断发作性高、低血压； 判断血压升高水平，了解血压昼夜节律，指导降压治疗及评价降压药物疗效。肾和肾上腺超声、儿茶酚胺及其代谢产物水平的测定、肾素、皮质醇与醛固酮水平测定、CT及心脑肾功能检查。,诊断,确诊高血压：主要依靠诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或经国际标准检验合格的电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压，必须以未服药情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。鉴别诊断，除外继发性高血压；高血压分级；评估靶器官损害、并存的临床情况和相关危险因素，作心血管危险分层。,治疗,目前无根治方法。降压治疗目的：减少高血压患者心脑血管病的发生率
10、和死亡率。,治疗原则,对不同危险等级的高血压患者采用不同的治疗原则，具体如下：低危患者：以改善生活方式为主，如上个月后无效，再给予药物治疗。中危患者：首先积极改善生活方式，同时观察患者血压及其他危险因素数周，然后决定是否开始药物治疗。高危患者：必须立即给予药物治疗。极高危患者：必须立即对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗。,高血压治疗的两驾马车生活方式药物,（一）改善生活方式,减轻体重合理膳食适当运动保持健康心态戒烟、限酒,减轻体重,体重指数控制在24以下。体重下降1Kg，血压平均下降1mmHg。,生活方式,合理膳食,减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少缮食脂肪多吃蔬菜水果,生活方式,减少钠
11、盐摄入,6g天。限盐主要是控制烹调时和餐桌上的用盐量（80%）。应尽量少吃含盐量高的食物如腌制品、动物内脏、蛤贝类、菠菜等。味精、加碱馒头也含钠。谷类、水果中含钠较少。所以人们应该尽量食用清淡的食物，以减少盐分的摄食。,生活方式,补充钙和钾盐含钾多的食物，如海带、紫菜、木耳、山药、香蕉、马铃薯、鱼类、西红柿、蘑菇干等。含钙较多的食物有大豆及豆制品，奶及奶制品，鱼、虾、蟹、蛋、木耳、紫菜、雪里红等。减少缮食脂肪脂肪量应控制在总热量的25%以下。过多的饱和性脂肪可使血管硬化，提高血压。家畜食物如鸡、猪、羊的皮、五花肉、内脏等都含大量的饱和脂肪。食用油如猪油、奶油、牛油、椰子油和棕榈油也含大量饱和度
12、高的脂肪。,生活方式,多吃蔬菜水果增加蔬菜水果可减少脂肪摄入。素食者比肉食者有较低血压，可能基于蔬菜、水果、食物纤维和低脂肪的综合作用。人类饮食应以素食为主，适当肉量最理想。,生活方式,适当运动,合理的体育锻炼有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，使血压下降，并减少某些并发症的发生。运动方案因人而异，一般选择低或中等强度的等张运动，运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去平时心率，即最大心率的60%85%作为运动适宜心率。每周期35次，每次3060分钟。,生活方式,保持健康心态,生活节奏过快及压力过大，易发生高血压，且血压往往较难控制。要减轻精神压力，保持心理
13、平衡。,生活方式,不论吸烟多久戒烟都不晚，马上戒烟，马上开始受益。戒烟半年，心血管危险的发生率就会改善。如吸烟者不能彻底戒烟，可劝其减少吸烟量至每日5支以下。已有高血压或其他心血管疾病时一定要戒酒。已有饮酒习惯的成年人，应限制饮酒量，每日不可超过相当于50g乙醇量。,生活方式,戒烟、限酒,（二）药物治疗,降压药物治疗对象,高血压级或以上患者；高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高个月以上，改善生活方式行为后血压仍未获得有效控制患者。,血压控制目标值,原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少14090mmHg。糖尿病、合并靶器官损害
14、或慢性肾脏病患者13080mmHg。老年收缩期高血压SDP140150mmHg，DBP90mmHg，但不130mmHg，和（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。高血压急症可以发生在高血压患者，表现为高血压危象或高血压脑病；也可以发生在其它许多疾病过程中，主要在心、脑血管病急性阶段，如脑出血、SAH 、脑梗死、急性左心衰、心绞痛、主动脉夹层、肾功能不全等。,继发性高血压,症状性高血压的临床症状、体征、并发症等与高血压病相似，当原发病的症状不太明显时，易误诊为原发性高血压。症状性高血压有致病原因可查，它的治疗和预后与高血压病完全不同。在临床工作中应注意症状性高血压和原发性高血压鉴别,症状性高血压有如下特点,发病时年龄较轻，有的在儿童时就发生高血压。高血压进展较快，常为急进性和恶性高血压。与年龄相比，舒张压相对较高。应用降压药物联合治疗，效果往往不佳，甚至无效。以往有肾脏病或大动脉炎的病史。临床特征：肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙血管杂音；近期明显怕热、多汗、消瘦、血尿或明显蛋白尿等。,世界各国均十分重视高血压病从发病机理至临床防治的研究世界高血压日10月8日,再见,
