1、2018/6/18,1,医疗质量管理和患者安全北 京 积 水 潭 医 院北京大学第四临床医学院辛有清,2018/6/18,2,女性,73岁,“心悸头晕小时”：门诊心内科：神经内科门诊：到门诊心内科：到急诊科：死亡,2018/6/18,3,一.医疗质量的概念,质量是为个人和人群提供与现有专业知识相对应的卫生服务及其与期望结果间的接近程度（美国医学会1990年）.在实际工作中，医疗质量通常是指医院的临床诊疗技术、临床护理及临床各项医技工作等作用于病人机体所反映的质量特性总和。,2018/6/18,4,世界卫生组织对医疗质量解释,安全性避免或减少医疗卫生服务造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险降低
2、到最小程度；有效性医疗服务应是顾客所期望得到并且能够产生顾客满意效果的；,2018/6/18,5,适宜性应根据顾客需要和循证医学原则提供适宜的保健或干预行动；顾客参与应向顾客提供参与医疗服务计划、监测、评价、决策的条件和机会；,2018/6/18,6,可及性医疗服务的供给取决于顾客需求的评估，而不应因年龄、性别、种族、信仰、地理位置、社会经济状况的差异而不同；效率有效利用配置医疗资源，以最小的投人为顾客产生最大的健康方面的效益。,2018/6/18,7,我们的服务 有质量的吗?,2018/6/18,8,2008年全国法院一审受理侵权案件排次图示,2018/6/18,9,2018/6/18,10
3、,二.国外医院质量管理,1国外质量管理的探索（1） 英国2000年报告不良事件发生每年85万件不良事件对住院病人伤害达10%医疗差错发生率达18%医疗差错极其严重51-63%经济损失达32亿英镑,2018/6/18,11,儿童心脏手术.儿童麻醉案例.,2018/6/18,12,临床治理 国家卫生服务机构对连续改善其服务质量负起责任，并通过创建繁荣卓越的临床服务环境来确保服务的高标准。,2018/6/18,13,（2）美国 1991年哈佛医疗实践研究结果报告 住院病人发生“负性事件” 3.7% 住院病人发生可避免的“负性事件” 1.85% 发生“负性事件”导致死亡住院病人0.5%. 相当美国每年
4、发生12万可避免的死亡。,2018/6/18,14,1999年，医学会发表了“人为失误”的报告，描述了美国各个方面的相关研究，发现负性事件发生率很高， 强调医疗差错是对公共卫生的一种慢性威胁.,2018/6/18,15,美国通过JCI 标准的医院质量体系，对医疗服务机构进行评审发挥了积极的作用.,2018/6/18,16,1990年哈佛商学院教授Robert S.Kaplan 和复兴全球战略集团总裁 David. P. Norton共同向全世界推广平衡记分卡，成为医院卓越绩效管理的重要工具。,2018/6/18,17,（3）澳洲 1995 年卫生服务质量研究，负性事件发生率14-16%，50%
5、可预防。,2018/6/18,18,1999年综述,人为失误占主70%，技术操作失败34.6%。未能在可得信息的基础上决策行动15.8%,未能进行调查或咨询11.8%, 缺乏服务或未能咨询10.9%。,2018/6/18,19,澳大利亚联邦政府卫生部专门成立了医疗服务管理部门.在澳大利亚联邦政府层面实施评估和 监控各医疗机构的服务质量 澳大利亚医疗质量安全委员会,2018/6/18,20,澳大利亚卫生部1999年8月成立了国家卫生绩效委员会（NHPC） 于2004年7月优质医疗服务委员会国家卫生重点行动委员会（NHPAC）,2018/6/18,21,州一级层次上，卫生行政主管机构的主要任务是制
6、定本州的卫生政策和战略方向。地区的质量管理理事会由各医疗机构的质量管理委员会首脑组成，负责制定质量管理战略发展框架和卫生服务质量标准，医院组织开展质量安全改进活动。地区级别，还设立消费者团体和通科医生团体与医疗机构取得联系。,2018/6/18,22,各医院高层管理人员、董事会成员和医生代表组成质量安全委员会，明确各级管理人员（董事会、总经理、服务经理、医疗服务主任、护理部主任）的职责。成立医疗质量改进委员会，由院长直接领导，提供总体指导方针，指导、监督质量改进活动开展；,2018/6/18,23,设临床、医技及护理等部门的分支质量管理委员会，以及药事管理委员会、设备管理委员会、感染控制委员会
7、、医学伦理道德委员会、病案管理委员会、信息系统委员会、医疗废物管理委员会等管理机构，负责完善医院服务规范和医护技术操作标准，并在医院营造质量安全文化的良好氛围,2018/6/18,24,2、国外的机构认证和评价体系,（1）ISO9000质量管理体系 通过对医院产品形成的全过程进行控制，以及建立并有效运行自我完善机制达到预防不合格，从根本上减少或消除不合格。,2018/6/18,25,强调坚持统一的质量管理程序，保证产品和服务始终如一，但医疗服务及其对象病人不会“整齐划一”，故缺乏对医院的针对性。,2018/6/18,26,(2)六西格玛管理模式 衡量一个服务或流程达到其质量目标程度的一种统计量
8、。提供一个基于流程并不断改善的方法。要求管理人员素质要求高，临床样本不足限制使用。,2018/6/18,27,（3）临床路径 以疾病诊断相关组（DRG）为基础，复制环境探索一种费用低廉、质量保证的服务方法与模式。运用图表的形式来提供有序和有效的照顾，以控制医疗服务质量和费用，是一种综合多学科多专业的主要临床干预措施的疾病医疗服务计划标准。,2018/6/18,28,存在“方案僵化，过程简单化”等问题，限制临床思维和创新能力。,2018/6/18,29,（4）JCI标准的医院质量管理 世界唯一在医疗范围领域建立国际统一标准，并依据该标准对世界医疗服务领域进行评审的机构。JCI医院评审标准以患者为
9、中心的标准和以医疗机构管理标准两部分。http:/www.jointcommissioninternational.org/,2018/6/18,30,3、国外质量管理中可借鉴的理念,（1）风险管理 风险管理通过指出，分析，评估，处理医疗不良事件，要减少负性事件的发生频率，减轻其严重性。,2018/6/18,31,医疗界在确保基本安全方面，落后于其它高风险行业10年或更长时间,2018/6/18,32,大量实践证明，人都是要犯错误的，医疗服务过程的复杂性，疾病的诸多不确定性和医学发展的局限性，警示我们医疗是高度风险的行业，“医院”是个危险的地方。,2018/6/18,33,（2）政府和医院管理
10、者对质量和安全的责任,伯根大学的J.Ovretveit研究 卫生机构事故原因 15%属个人失误， 85%属机构失误。 但是处理事故 2%针对系统 98%针对人。,2018/6/18,34,HOW DO WE MANAGE IT ？我们是如何管理的 Individual Organisational Failure Failure 个人失误 机构失误Incidents事故 15% 85%RemedialAction改正措施 98% 2%,2018/6/18,35,那么谁来对医疗卫生服务机构的认证和质量评估？ 应该由社会各方面的非官方组织来完成。 该组织具有对医疗机构的认证资格并负责监督医疗服务质
11、量。,2018/6/18,36,（3）机构认证和质量评估,2007年北京国际医院管理合作与交流论坛上各国专家的共识： 医疗质量与患者安全是全球医疗面临的重大问题。,2018/6/18,37,保障医疗质量与安全的重要措施：1、制定质量标准2、对照标准客观评价3、指导和敦促持续质量改进,2018/6/18,38,英国、美国和澳大利亚都有一系列科学、合理的质量管理标准和评价方法。,2018/6/18,39,（4)全面质量管理和持续质量改进,戴明(wEdwardsDeming)学说是20世纪全面质量管理(total quality management TQM)重要理论基础。,2018/6/18,40
12、,全面质量管理(TQM)可分为3个层次： 1、最高层是在全院推动TQM； 2、中间层是针对某个科室来推动TQM； 3、最低层是面对某个工作项目来推动TQM。,2018/6/18,41,持续质量改进（continuous quality improvement, CQI） 20世纪20年代由美国学者Hewhart提出的，80年代应用到医院服务质量管理。它在全面质量管理的基础上，以内部顾客和外部顾客的需求为动力，针对具体过程问题收集资料，质量评估进行质量改进。同时，强调医生、管理者病人、家属乃至社会均应共同参与质量控制活动。,2018/6/18,42,（5）质量安全是提供者和消费者共同的责任，医患
13、要共同参与。,在服务关系上，20世纪是病人主张维护自身权利的时代，21世纪是主张质量和安全的时代-为医疗质量提高和确保病人安全带了压力和动力,2018/6/18,43,知情同意已经成为医患关系的前提和基础. 这就决定了质量和安全问题，是医患双方共同的责任,2018/6/18,44,（6）不良事件报告和医疗预警度,Heinrich, HW （“Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach” New York and London, 1941）研究，1件重大伤害事故背后，就有29件小伤害事故，还隐藏着300件无伤害的意外事故.,2018
14、/6/18,45,2018/6/18,46,不知道到隐患和预警事件，分析系统存在的问题，主动去防范，保证质量和安全，就是一句空话。,2018/6/18,47,以往的管理 就事论事， 处罚事件和个人， 很少继续对问题分析，对策和防范。 医务处长和科室主任困惑和烦恼,2018/6/18,48,质量安全管理的前提和基础- 报告医疗不良事件， 建立预警机制，鼓励报告， 非惩罚自愿和强制报告相结合的报告.,2018/6/18,49,(7)质量安全为主要内容的绩效管理,绩效透过机构策略与内部作业，达到机构目的、使命、愿景，目标与利益相关人期待的程度。 简单说就是做的更好（质量）又花费更少。,2018/6/
15、18,50,在英国，国家卫生服务系统每年有280,000病人经历非致命的临床事故，平均多住院6天，多支出 730M。(Vincent et al, 1999)。在英国国家卫生服务系统，院内感染成本每年超过10亿英镑。 (国家审计办公室, 2000) 质量好的卫生服务也可以节省金钱，这是因为避免了错误和损伤的成本。,2018/6/18,51,三、国内医院质量管理的回顾,1、我国在医疗质量和安全的探索和实践 1989年开始全国范围内进行医院等级评审。 1996年“百佳医院”。2005年 “医院管理年”。2006年，卫生部提出,2018/6/18,52,2、国内质量管理的运行机制,（1）医疗质量和医
16、疗安全是医院管理的永恒主题。（2）中国医院协会（原中国医院管理学会）,在各省市也有分支机构，该组织也参与质量管理活动 （3）在各医疗机构的医务部门医院是执行政府医政管理和机构内质量管理的主要职能部门。,2018/6/18,53,3.医疗质量管理处于改革转型阶段,环境层面 医疗市场正在从以供方为主的市场转向以供方与需方为中心的医疗市场。制度层面 从以效率为目标的成本控制即分离的政府之手、市场之手转向强调基于标准的绩效目标和制度的成本控制，按绩效付费，即效率与效益的统一。操作层面： 医疗质量的控制正在从外部的以管理为基础的质量控制转向内部的以技术为基础的质量控制。,2018/6/18,54,4.面
17、临的挑战,医疗卫生体制改革明显滞后于其它行业。相关法律、规章和制度不健全。医护人员有关患者安全知识在校教育和执业后继续教育滞后，整体素质包括人文、技能、沟通等有待提高。,2018/6/18,55,4.面临的挑战,对高新技术及新材料的临床应用缺乏有效的规范化管理和准入制度。存在着不合理用药，尤其是滥用抗菌药物，以及注射、血液等方面的安全隐患问题。没有形成医疗安全文化的氛围。,2018/6/18,56,四、国内医疗质量和安全问题思考的和成因分析,（一）质量安全管理体系问题思考。 1、质量安全远景不清晰， 缺乏全局规划。 2、质量安全体系不完善， 缺乏保障机制,2018/6/18,57,3、质量安全
18、评价标准不规范， 缺乏评估体系。 4、患者投诉渠道欠合理， 缺乏有效调节。,2018/6/18,58,5、公众理性参与不足， 缺乏正常监督。 6、质量安全队伍薄弱， 缺乏技术和力量。,2018/6/18,59,五、医疗质量和安全管理在医院中存在的问题及成因分析,1.医院疗质量和安全管理基本情况 （1）管理的组织框架。 （2）管理的运行机制。,2018/6/18,60,2、医院质量和安全管理的问题和挑战。,（1）质量和安全理念还不适应客观实际的变化，质量和安全管理策略需要完善.,2018/6/18,61,2018/6/18,62,例: 男,18岁,左趾肿痛4天. 拟血栓,手术后,未取出血栓. 症
19、状未改善.,2018/6/18,63,信息不对称? 满不住了.能看病-看好病? 进步了.求医-服务? 平等了.医疗-损害? 维权了.,2018/6/18,64,（2）质量管理网有待健全，质量和安全管理体系建设需要加强。 例:老年.男性,73岁,胃部不适3月.手术后瘘, 反复手术,并发 症,多脏器衰竭,死亡. 不报. 无干预 大纠纷.,2018/6/18,65,2018/6/18,66,2018/6/18,67,（3）质量标准规范化薄弱, 执行效力不足。 例:女性,下肢动脉硬化,血栓形成, 抗凝条件下,硬膜外麻醉,血肿后, 压迫下肢动脉,二次手术,截肢. 医师了解病史不够, 麻醉医师术前访示不够
20、,2018/6/18,68,2018/6/18,69,2018/6/18,70,2018/6/18,71,（4）质量管理停留在工作制度落实上， 对质量标准执行监督评价不够， 使质量安全管理表面化。 例:男,45岁,胸痛伴左下肢力弱1天, 次日16:15磁共震检查时猝死. 但是,15:30,酶系检查异常.,2018/6/18,72,2018/6/18,73,（5）质量绩效管理办法欠全面， 重缺陷处罚，轻业绩激励 。 医务处,护理部检查处罚, 人员引进和考核.制度建设, 没有围绕质量和安全.,2018/6/18,74,2018/6/18,75,（6）质量安全利益相关集团参与不够，没有形成主动积极行
21、动。 三级质量管理没有落实,遗憾!,2018/6/18,76,2018/6/18,77,2018/6/18,78,（7）质量安全信息不畅不利. 调查研究 主动报告,2018/6/18,79,2018/6/18,80,(8)药物,血液和介入材料使用的确安全性重视不足,2018/6/18,81,2018/6/18,82,六、质量安全管理的措施和对策,（一）医疗质量与患者安全意识日益提高并付诸实践 1.国家层面：开展医院管理年活动，提升医疗服务质量 2.行业层面：拟订标准和规范，实施质量督察和评价 3.医院层面：建立质量保证体系，确保患者安全,2018/6/18,83,（二）法律法规和标准规范日益健
22、全1.中华人民共和国执业医师法等五部卫生方面的法律；2.医疗机构管理条例等七部行政法规；3.医疗机构管理条例实施细则等十一个部门规章；4.医师定期考核管理办法等十五个规范性文件,2018/6/18,84,（三）管理方法和手段日益完善1.医院分级管理和医院评审 2.医院服务社会评价 3.开展大型医院定点定期检查 4.颁布和实施患者安全目标 5.吸收和运用先进管理思想和技术,2018/6/18,85,七.患者安全目标,2009年CHA患者安全目标包括：（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；（2）提高用药安全；（3）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医
23、嘱；（4）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；（5）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；（6）建立临床实验室“危急值”报告制度；（7）防范与减少患者跌倒事件发生；（8）防范与减少患者压疮发生；（9）主动报告医疗安全（不良）事件；（10）鼓励患者参与医疗安全。,2018/6/18,86,八 医疗质量管理方法的完善与创新,1. 关注关键指标，提高医疗质量（1）关注严重性指标：香港医院管理局将严重指标定为六级，针对事故发生的程度不同，采取不同的处理方法；（2）关注医院感染控制：国际感染控制的相关组织将医院四种感染作为医院质量管理的重要监测指标；（3）关注各种原因引起的死亡率：包括全部死
24、亡率、特殊疾病分类死亡率、新生儿死亡率、直接入院死亡率、转院死亡、围手术期的死亡；,2018/6/18,87,关注关键指标，提高医疗质量,（4）关注非计划再住院；（5）关注抢救失败率；（6）关注不满意率和患者投诉；（7）关注不良事件和误诊误治。,2018/6/18,88,2、过程管理方法的创新,美国医院评审联合委员会介绍追踪法。分为两种类型：一是患者的追踪者跟随病人，观察病人的整个看病的过程，来评价各个工作环节及衔接是否规范合理。二是系统追踪者跟随系统。检查者追踪某项或某类物品从选择采购到贮存分发管理的全过程。,2018/6/18,89,3、实行医疗不良事件和预警事件报告制度,采用计算机网络，
25、建立医疗不良事件和预警事件时实报告。预警事件的报告率达90%以上。对预警事件，医务人员得到预警率达90%以上管理人员对预警事件干预率达90以上。实行医疗不良事件和预警事件分析和质量整改制度。,2018/6/18,90,4、对质量安全影响病历进行质量内涵分析制度。,医疗不良事件和预警事件病例。抢救病例。中大手术病历。介入检查治疗病例。肿瘤化疗病例。输血病例。,2018/6/18,91,4、实行质量安全绩效管理,每月用平衡记分卡方式评价全院和科室质量绩效。实行质量安全稽查制度。建立院内质量绩效公示制度。,2018/6/18,92,九、医院质量安全管理理念,（1）人是会犯错误的。（2）医疗是有风险的
26、。（3）过失不可怕，不认识过失更可怕。,2018/6/18,93,（4）没有证据的判断和处置是不安全的。（5）形成过失的原因往往是系统的责任大于个人责任。,2018/6/18,94,（6）鼓励报告医疗不良事件，减少对个人的惩罚，因为认识和杜绝过失更重要。（7）充分实现对患者的知情同意，才算建立了医患之间理解的基础。,2018/6/18,95,（8）侥幸比过失危险，因为它会不断制造过失。（9）不掌握医疗风险信息，防范医疗风险是不可能的。,2018/6/18,96,结束语,戴明博士有一句颇富哲理的名言：质量无须惊人之举。质量管理之路是漫长的，不要企望一夜之间的突变，但是只要方向正确，回报肯定会与努力成正比。,2018/6/18,97,2018/6/18,98,谢谢大家!,
