1、支气管哮喘的药物治疗,一、定义,哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性的增高，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,二、诊断要点,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急
2、、胸闷和咳嗽。,二、诊断要点,5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性； 最大呼气流量（PEF）日内变异率20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,三、分型分期分度,（一）急性发作期 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。分为轻度、中度、重度及危重度急性发作（表-1）。,三、分型分期分度,（二）慢性持续期 指在相当长的时间内，每周均有不同程度和（或）不同频度的症状出现。分为间歇状态、轻度持续、中度持续及重度持续四期（表-2）。,三、分型分期分度,（三）临床缓解
3、期 指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上 。,表-1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,表-2 哮喘病情严重程度的分级,四、控制标准,表-3 哮喘临床控制水平分级,五、ACT评分,表-4 哮喘控制测试ACT,六、常用药物,（一）2受体激动剂（二）茶碱类（三）抗胆碱能药物（四）糖皮质激素（五）白三烯受体拮抗剂（六）其它,（一）2受体激动剂,药效学：激活腺苷环化酶，催化细胞内cAMP的合成，进而激活cAMP依赖蛋白激酶，引起细胞内特殊的磷酸化反应，降低细胞内Ca+，从而舒张支气管平滑肌。长效型能增加粘膜纤毛的清除能力，抑制炎性介质的释放，改善微血管渗漏
4、，从而减轻气道炎症。,（一）2受体激动剂,药动学：根据起效快慢、作用维持时间长短，可分为四类（表-5）药剂学：主要有口服和吸入两种制剂，吸入制剂包括MDI、DPI和雾化吸入溶液,表-5 2受体激动剂的分类,Politiek等按照2激动剂起效 “快”与“慢”，同时结合维持时间“短”与“长”创始一个分类法,（一）2受体激动剂,不良反应：较轻微，尤其吸入剂更少见。较常见者如骨骼肌震颤及心率加快，少见如轻微低血钾和血糖升高，多不影响治疗。相互作用：与 茶碱类 药物合用，支气管平滑肌松弛作用增加，不良反应也增加。联合 吸入糖皮质激素 和 长效2受体激动剂 ，具有协同抗炎和平喘作用。,（二）茶碱类,药效学
5、：抑制磷酸二脂酶，使气道平滑肌细胞内cAMP分解减慢， cAMP水平提高，从而使平滑肌张力降低，气道扩张。拮抗腺苷受体、刺激内源性儿茶酚胺的释放、抑制炎性介质释放、抑制Ca+内流及细胞内Ca+释放等。低浓度茶碱（5mg/L）具有抗炎作用。,（二）茶碱类,药动学：口服易吸收，在肝内被细胞色素P450酶系代谢，由尿中排出，其中约10%为原形物。有效血药浓度范围窄，为615mg/L。药剂学：主要有口服和静脉两种制剂，口服药物有缓释、控释和普通制剂。,（二）茶碱类,不良反应：治疗窗窄。早期多见恶心、呕吐、易激动、失眠等；血清浓度超过20mg/L，可出现心动过速、心律失常；超过40mg/L，可发生发热、
6、失水、惊厥等症状，甚至呼吸、心跳停止致死。相互作用：（表-6）茶碱类主要由CYP1A2代谢，同时也由CYP3A4、CYP2E1代谢。诸多因素会影响茶碱清除率。,表-6 影响茶碱清除率的因素,（三）抗胆碱能药物,药效学：与乙酰甲胆碱竞争毒蕈碱受体（M受体）上的相同结合部位而发挥拮抗胆碱能神经的效应，抑制细胞内cGMP的转化和提高cAMP的活性来降低细胞内钙离子浓度，抑制肥大细胞的活性，从而松弛气道平滑肌和引起支气管扩张。,（三）抗胆碱能药物,药动学：口服不易吸收，吸入为主。异丙托溴胺：起效较慢，3090分钟达最大效果，维持68小时。噻托溴胺：作用时间更长、选择性更高。 起效慢，长效，作用24h小
7、时以上。相对选择性拮抗M3受体。,（三）抗胆碱能药物,药剂学：主要为吸入给药，包括MDI、DPI和雾化吸入溶液。不良反应：主要有口干、苦味感，偶见干咳和喉部不适。相互作用：与2受体激动剂合用有协同作用，不良反应也相应增加。,（四）糖皮质激素,药效学：是最有效的抗变态反应炎症的药物。药动学：10%20%吸入气道；80%90%沉积在咽部和吞咽到胃肠道，其中40%50%经肝首过效应灭活后进入血液；循环中的药物经肝P450酶代谢。药剂学：有吸入、口服和静脉三种制剂。长期治疗主要为吸入给药，包括MDI、DPI和雾化吸入溶液。,（四）糖皮质激素,不良反应：局部：声音嘶哑、口咽部念珠菌感染；全身：吸入给药全
8、身不良反应小。主要有低血钾、高血压、高血糖、骨质疏松、免疫力下降、消化性溃疡、诱发或加重青光眼、白内障，以及对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响。相互作用：联合 吸入糖皮质激素 和 长效2受体激动剂 ，具有协同抗炎和平喘作用。,（五）白三烯受体拮抗剂,药效学：选择性白三烯受体拮抗剂，特异性抑制半胱氨酰白三烯受体，可预防和治疗哮喘。药动学：口服吸收迅速而完全，进食不影响吸收，平均生物利用度64%，蛋白结合率99%以上，由肝P450酶代谢，经胆汁排泄。药剂学：口服给药，包括有普通片剂和咀嚼片。,（五）白三烯受体拮抗剂,不良反应：轻微，主要有过敏反应；头痛、睡眠异常；腹痛、恶心、消化不良等胃肠道反应；肌肉痉挛、肌痛；最近有报道服用顺尔宁有可能增加患者抑郁倾向。,（五）白三烯受体拮抗剂,相互作用：,
