全国农村部分计划生育家庭奖励扶助对象申报表省（区、市） 市县(市、区) 乡(镇)村委会 村小组项 目 姓名 性别 出 生 年 月 公民身份证号码 户口性质 婚 姻状 况 婚姻变动年月本人信息配偶信息年 月夫妇曾经生育子女数 男孩 女孩 夫妇现有存活子女数(含收养等) 男孩 女孩 编号 姓名 出生年月 死 亡 年 月 是 否 亲 生夫妇曾经生育子女情况编号 姓名 出生年月 死 亡 年 月 收 养 年 月夫妇收养子女情况有无违反计划生育情况家 庭 地 址 (门牌号) 联系电话奖励扶助资金委托发放单位委托发放单位联系电话奖励扶助资金个人账户建立日期村委会评议意见 年 月 日(签章)乡(镇)审议意见 年 月 日(签章)县级人口计生机构审批意见 年 月 日(签章)备注填报人： 填报时间： 年 月 日奖励扶助对象申报条件：照片1、本人及配偶均为农业户口或界定为农村居民户口；2、1973 年以来没有违反计划生育法规、规章或政策规定生育；3、曾生育子女现存一个子女或两个女孩或子女死亡现无子女；4、年满 60 周岁。
