1、新生儿呼吸困难neonatal respiratory distress,一.定 义,指新生儿出生建立正常呼吸后由于各种原因引起呼吸急促或浅慢、节律不整、吸气相与呼气相比例失调及辅助呼吸肌动作明显（如三凹征、鼻扇），严重可致呼吸衰竭甚至死亡。,发病率：占活产儿 2.9%7.6%。临床表现：呼吸快 60 次/min 三凹征 呻吟 中心型紫绀 呼吸减慢 30 次/min 难治性呼吸暂停高危因素：LBWI，异常分娩史，母亲疾病， 羊水早破/污染，脐带异常,二. 新生儿肺功能特点,液体：肺内3035ml/kg：湿肺 产道挤压（1/3 1/2）； 肺间质内毛细血管和淋巴管吸收(1/2 2/3)肺储备功能
2、不足：肺内气道和肺泡为成人10% 肺泡表面面积为成人3% 肋间肌薄弱，腹式呼吸为主，呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差早产儿: 肺表面活性物质缺乏肺透明膜病； 呼吸中枢发育不完善,对CO2反应性差，红细胞 内缺少碳酸酐酶呼吸不规则、暂停、青紫发作,新生儿呼吸频率,正常：安静 40次/分，哭闹 80次/分 呼吸增快(tachypnea)：60次/分 可由原发性呼吸道疾病引起，也可能是酸中毒、低血容量、先天性心脏病或其他疾病的一个症状。 呼吸减慢(bradypnea)：30次/分 多由呼吸中枢受抑制所致,是病情危重的表现之一。,三. 病 因, 呼吸系统疾病 换气障碍: 多数，影响肺泡 气体交换，
3、PaO2下降为主。 肺透明膜病 吸入综合征(羊水/胎粪) 湿肺 宫内感染性肺炎 支气管肺发育不良,通气不足：PaCO2增高为主胸廓疾患：胸廓畸形，膈疝，气胸，胸腔积液，严重腹胀上呼吸道阻塞: 巨舌，小颌，喉软化，鼻后孔闭锁，声带麻痹，咽喉水肿食道闭锁和食道气管瘘先天性支气管肺发育畸形, 循环异常类疾病 先心、心衰、休克等. 神经肌肉及代谢疾病 低血糖症、严重代酸、先天遗传代谢障碍、 HIE、中枢神经感染、早产儿原发呼吸暂停。,四. 新生儿呼吸困难的评估,详细询问病史：母孕期健康、胎盘、胎龄、分娩方式、窒息及羊水混浊等；呼吸困难开始时间及变化。体格检查,病因分析：肺部疾病、心脏病、中枢神经系统疾
4、病和先天性畸形。实验室检查：血气分析、胸片心脏彩超-先心高氧试验、高氧高通气试验、血氧分压差 - PPHN与紫绀型先心 头颅CT、超声-颅内出血、HIE,吸入综合征：多有窒息史，胎粪吸入者重，可伴发PPHN，气胸肺透明膜病：早产儿，糖尿病母亲，生后6H进行性呼吸困难。湿肺：一过性/自限性，足月儿/早产儿。宫内感染性肺炎：母发热，胎膜早破，胸片肺出血：呼吸困难突然发生或突然加重，进展快。气胸：自发性或发生于呼吸困难治疗中，胸片膈疝：,肺部疾病,胎粪吸入综合征 Meconium Aspiration Syndrome (MAS),临床特征多见于足月儿和过期产儿有宫内窘迫史胎粪污染羊水Apgars
5、评分低生后即出现呼吸困难呼吸、吸气性凹陷肺部听诊可有罗音,新生儿肺透明膜病 Hyaline Membrane Disease（HMD、RDS）,临床特征多见于早产儿,与胎龄体重成反比,400,肺泡换气功能障碍时下降； 急性肺损伤 300，ARDS200.氧合指数（OI）：机械通气时评价肺部病变程度及估计预后的指 标。OIFiO2平均气道压100/PaO2, 正常40呼出气CO2监测：反映肺泡通气功能,呼衰的治疗-支持和对症处理,保证足够的通气和氧供，改善氧合和促进二氧化碳排出：氧疗，SP替代治疗，改善肺循环，维持脏器的良好灌注纠正酸碱失衡及电解质紊乱维持血糖在正常高值，防止低血糖减低机体氧耗量
6、：保暖治疗原发病及并发症,氧气疗法,目的：提高吸入氧浓度（FiO2）,维持正常血氧 足月儿 PaO2 8.0-10.6kPa（60-80mmHg）， 早产儿 PaO2 6.63-9.0kPa （50-70mmHg），SaO2 80-95% 。 常用方法：鼻导管给氧法: 氧流量0.3-0.5L/min, FiO2变化大，适于轻度低氧血症氧罩给氧：氧流量 面罩3-4 L/min，头罩5-8 L/min，维持稳定的FiO2CPAP：增加功能残气，使萎陷肺泡或渗出物堵塞的肺泡扩张，且减少渗出改善肺水肿。机械通气：常频,高频,机械通气,指征：CPAP治疗无效 严重的高碳酸血症 PaCO260-70 mm
7、Hg，伴pH值 7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停肺出血重症RDS方式：常频通气CPAP,IPPV,IMV,SIMV,A/C，PEEP 高频通气（HFV），体外膜肺（ECMO）,相对禁忌症 ：在出现致命性通气和氧合障碍 时，机械通气无绝对禁忌症。气胸及纵隔气肿未行引流者肺大泡气道阻塞 严重肺出血,肺表面活性物质的应用,应用PS 预防和治疗早产儿RDS，生后10分钟预防用药可使具有 RDS高危因素的患儿不发病或减轻发病症状多年来国外研究证实，加用PS 治疗对多种新生儿严重肺部疾病有效，如胎粪吸入及重症肺炎等，因为这些疾病常有PS 的合成、分泌减少、PS 失活或生物活性改变等。应在氧疗和机械通气
8、治疗后肺部氧合仍不理想时用。,新生儿机械通气并发低碳酸血症/高碳酸血症,高碳酸血症和低碳酸血症对于新生儿，高碳酸血症尚无一致的标准，目前认为PaCO2在45-55mmHg是安全的低碳酸血症常指 PaCO225-30mmHg允许性高碳酸血症是肺保护策略的重要手段低碳酸血症是降低颅内压、降低肺动脉压的有效方法,允许性高碳酸血症 （permissive hypercapnia, PHC）,指在机械通气方法治疗呼吸衰竭时，允许PaCO2有一定程度升高，以避免大潮气量及过度通气所造成的肺损伤。 PaCO2：4555mmHg, PaO250mmHg, pH7.25 是机械通气时的肺保护性策略之一，可使气压
9、伤、脱机困难、BPD发生率大大下降。,低碳酸血症（Hypocapnia),在呼吸机治疗中，由于过度通气使PaCO2低于25-30mmHg。占18-40%，以早产儿/低体重儿多见。动物研究证实，低碳酸血症（16-20mmHg）1h, 脑血流减少40%，同时脑组织氧合下降38%（氧离曲线左移），细胞DNA发生断裂。表现自主呼吸减弱/消失，呼吸机依赖，器官功能受损等。但临床症状和胸片改变不明显，需做血气诊断。,危害：与低PaCO2的程度和持续时间有关，可引起近期和远期异常。脑室周白质软化（PVL）发生率增加在早产儿，尤其在生后3d内发生，脑瘫发生率增加，神经、认知发育异常听力障碍早产儿慢性肺疾病（C
10、LD）发病增加防治措施：严格控制呼吸机应用指征32W新生儿呼吸困难时，尽早使用CPAP，及PS的应用机械通气时采用最低参数，一但发生低碳酸血症，下调RRPIP/PEEPFlow,Ti/Te，或用呼吸机CPAP方式。,临床应用：低碳酸血症是降低颅内压、降低肺动脉 压的有效方法。对颅内高压有时起较大的作用能减少生发基质的出血和出血性梗塞的机会短期应用于控制患儿在机械通气时对呼吸机的对抗临床主要用于：降低颅内压新生儿持续肺动脉高压,PaCO2过高的危害： 增加PaCO2使PaO2和SaO2降低，增加PaCO2使Hb摄氧能力降低PaCO2增高使肺血管阻力增加使颅内血流（CBF）增加，脑水肿加重，颅内压增加，脑室内出血（IVH）和ROP的机会增加。,谢 谢！,
