1、脑出血外科治疗的进展 谢昌厚西安交通大学第一医院神经外科, ICH的脑损伤机制 外科治疗情况 展望,ICH的脑损伤机制,一、原发性损害,脑出血后导致脑组织的直接破坏，使神经组织和纤维中断，另外血肿的占位效应使血肿周围的神经束和脑组织受压移位和变性，由此而导致神经功能障碍。,二、继发性损害,ICH的脑损伤机制,2、血凝块的毒性作用,1、血肿的扩大,既往认为，活动性脑出血多是一次性的， 脑动脉破裂后仅存在短暂的活动性出血，时间约为2030min，自CT问世后，Brotl及Kazwi2等研究发现急性期内血肿扩大的发生率最高，加重占位效应使病情加重。,1）凝血酶,2）血红蛋白,凝血酶是一种丝氨酸蛋白酶
2、，在循环血液中其含量甚微，血液凝固时产生，ICH后凝血酶持续产出，直至凝血酶原耗尽。大剂量的凝血酶对脑细胞有损伤作用，凝血酶可致脑细胞水肿，血脑屏障破坏加重水肿，同时可致脑组织的炎症反应，疤痕形成和反应性胶质增生。,血红蛋白对脑组织有毒性作用，Xi等研究发现溶解的红细胞其释放的血红蛋白对脑组织有毒性损伤作用，其可使脑细胞的存活率及乙酰胆碱酶的活性下降。,ICH的脑损伤机制,3）白细胞,ICH的脑损伤机制,ICH后血凝块及受损脑组织能释放化学趋化因子包括凝血酶，使中性白细胞活化，活化的白细胞可发生流变学的改变，包括聚集性，粘附性增高，而变形能力下降，造成微循环有效面积减少，致有效灌注压下降，活化
3、的白细胞还可以产生大量的活性物质、酶类、自由基等，对局部脑组织造成直接而严重的损伤。,3 脑水肿,动物试验及临床CT、MRI影像学研究均证实ICH后血肿周围、对侧区及远侧存在水肿。水肿使脑细胞功能受损，甚至细胞崩解、坏死。参与脑水肿的可能因素有：,血肿的压迫；血肿周围及远隔区的继发性缺血；血肿成份包括白细胞、血红蛋白、补体、凝血酶对脑细胞的毒性作用；自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子等。,ICH的脑损伤机制,4 局部脑血流量的变化,Yang等证实，ICH1小时后，出血侧局部脑血流量（rCBF）下降。一般来讲，血肿越大，rCBF下降越明显，其所造成的缺血性损害越严重，rCBF下降的原因包括：,血
4、肿占位效应，局部微循环障碍；血肿中血管活性物质释放；再灌注期的“不再流”现象，即因缺血使血浆中水分 子和离子移入血管周围细胞内，造成血管腔狭窄；持续颅内高压，造成脑血流的自动调节功能障碍。,ICH的脑损伤机制, ICH的脑损伤机制 外科治疗情况 展望,外科治疗情况,一、目的,去除或减轻血肿的占位效应，解除对周围脑组织的压迫，改善脑血流供应，减轻脑水肿的发生程度，清除或减轻脑继发性损害中毒性物质的释放。,二、手术的适应征和禁忌症,目前尚无理论和实践中均适用的，能反映病人整体状况的统一的血肿分类标准，尚未制定出统一的手术适应征和禁忌症。手术的适应征和禁忌症应建立在对病人整体状况周密考虑的基础之上。
5、 目前大多数学者主张幕上血肿量大于30ml，幕下血肿量大于10ml，即可采用外科手术治疗。 对于出血量小、病人神志清楚、神经功能障碍较轻者不需手术，内科治疗亦可获满意疗效。而对于深昏迷、双侧瞳孔散大、一般状况差的患者即使施行手术亦无多大帮助。,外科治疗情况,根据我们的经验，综合考虑以下几点，有助于决定手术与否。1、出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。2、出血量：通常大脑半球出血量大于30 ml，小脑出血大于10ml，即有手术指征。3、病情的演变：出血后病情进展迅速，短期内陷入深昏迷，多不考虑手术。4、意识障碍：神志清醒、症状较轻、出血量少多不考虑手术。发病后意识障碍轻微
6、，其后缓慢加深，以至意识中度障碍者，应积极进行手术。5、其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，大于200/120mmHg、眼底出血，有心肺肾严重疾病者，多不考虑手术。,脑出血后意识状况的分级,三、手术时机,ICH病人的手术时机直接影响疗效。对手术时机的选择仍存在争论，目前大多数学者主张早期或超早期（0.05）之结论。,外科治疗情况,Auer等人于1989年完成了一个应用神经内窥镜清除脑内血肿与内科治疗相对照的随机化研究，得出了内窥镜外科清除血肿较优的结论。,国内陈衔城报道了ICH的内、外科治疗的对比研究，得出了1个月内科组优于外科组，而3个月时，两组间在优良率和死亡率方面无显著性差
7、异（P0.05）。,外科治疗情况,2001年周良辅报道上海11家医院，对ICH患者进行前瞻、随机对照研究，收集病历249例，内科组104例，外科组145例。结论为治疗1月内科组死亡率与外科组无显著性差异（P0.05），6个月时内科组死亡率高于外科组，但二者在致残率方面无显著性差异。,2003年Kaya等报道了47例外科治疗与19例内科治疗的研究，认为6个月后外科组死亡率明显低于内科组，达到生活自理的比例高于内科组。,外科治疗情况,对于不同手术方式对预后的影响已有研究。国内目前应用传统开颅手术治疗ICH已少用，除非脑疝的情况下。而以钻孔引流术为代表的微创手术，国内外学者在这方面已做了大量的工作，
8、治疗效果已得到多数临床医生的肯定，在规范操作方法后，可很快在全国普及。,目前尚需开展各个手术方式治疗对不同出血部位，不同出血量，不同治疗时间窗，以及不同神经毒性拮抗剂或抑制剂及血肿液化剂之间的大规模，多中心，随机对照研究。,外科治疗情况, ICH的脑损伤机制 外科治疗情况 展望,展 望,一、开展外科治疗ICH的随机化研究,内科与外科治疗相对比研究。 外科治疗中各种手术方法之间的对比性研究以探讨最佳的手术方法。 进行不同手术时机之间的对比研究以确定最佳时间窗。,二、以最微小的损伤和最快的速度清除血肿,展 望,各种微创技术和血肿液化剂种类的选择，使用的剂量、频率方面尚无标准，意见不统一，有待研究。
9、,三、局部应用药物拮抗ICH后的继发性损伤,在继发性脑损伤中诸如凝血酶、血红蛋白分解产物、补体、细胞因子等其作用比较明确。有学者进行了大量的研究旨在拮抗这些毒性物质以保护脑组织，而今被研究的药物有阿加曲班（Agatroban）、水蛭素等，这些药物在动物实研中有明确的作用，有些学者已将其用于小量的临床试验。但这些药物需通过外科技术（如立体定向技术）才能到达血肿局部，有待进一步研究。,展 望,四、干细胞移植在功能恢复及后遗症治 疗中的作用,功能恢复问题是中风治疗中需要解决的重大问题。外科治疗即使有效清除血肿也无法改变其不佳的预后，这是外科技术无能为力的。近年来开展的干细胞移植研究使该类疾病的治疗有了希望的曙光。神经干细胞移植已实验性的应用于帕金森病和阿茨海默病的临床治疗，使用外科技术，尤其立体定向技术，可将移植物种植于脑内病变区域，这是一种非常重要的手段。虽然要走的路还很漫长，但这种技术给人们带来了极大的希望。,展 望,外科在ICH的治疗中有无法替代的重要作用，但内科治疗的观念，方法和技术不容忽视，应树立整体观念，强调个体化综合治疗。,谢谢!,
