1、肝脏囊性病变的CT、MRI,卫生部北京医院放射科 北京大学第五临床学院 杨正汉,浙江省金华市放射学术会议 (2003年9月20日21日),肝脏囊性病变种类很多,由于病因不同,其临床意义及临床治疗方法会有很大差异,因而无创性地鉴别各类囊性局灶性病变非常重要。,背景资料,近20年来,动态螺旋CT和快速磁共振成像及其他MR成像新技术如MRCP等不断进步,肝脏局灶病变的形态学及血液动力学特点的评价成为可能。,背景资料,囊性病变,病变内有液性成分(浆液、粘液、血液、胆汁、坏死液化等)的囊腔 囊腔内容物没有血供 病变具有不同组织结构的囊壁,临床鉴别要点 病理学特征 CT、MRI特点,肝脏囊性病变的分类,发
2、育性囊性病变 肝囊肿、多囊肝、胆管错构瘤、Caroli病 肿瘤性囊性病变 未分化胚胎肉瘤、胆管囊腺瘤、胆管囊腺癌、胆管囊性乳头状肿瘤、囊性肝细胞癌、囊性转移瘤 炎症性囊性病变 细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、肝脏结核、肝脏包虫囊肿 其他囊性病变 包膜下的假性胰腺囊肿、肝脏血肿、肝内胆汁瘤,第一部分 发育性肝脏囊性病变 Developmental Hepatic Cystic Lesion,1、单纯性肝囊肿(Simple Hepatic Cyst),起源:不明,最近研究认为起源于错构组织。 发病率:2.520% 临床表现:无症状,单纯性肝囊肿,组织病理学特点 与胆管不通 囊液为浆液 囊壁菲薄肉眼不易
3、看到 囊壁分两层 单层立方上皮(与胆管相似) 薄层纤维基质,CT、MRI特征 圆形或类圆形 “无壁”,边缘光滑锐利 囊内及囊壁无强化 密度或信号均匀 CT:低密度(0-15HU) T1WI:很低信号强度 T2WI:很高信号强度,单纯性肝囊肿,MRI特征 T2WI:很高信号强度 长T2特性:随TE延长,相对信号强度升高,这与实性病变明显不同。,单纯性肝囊肿,TE=85ms,TE=165ms,2、多囊肝(Polycystic Liver Disease),常染色体显性遗传疾病 40的多囊肾合并有多囊肝 多囊肝可不合并多囊肾 常无症状,偶有肝功能异常 严重病例可有肝肿大、肝功能衰竭、Budd-Chi
4、ari综合征 可采用穿刺酒精注射延缓病变的发展,多囊肝,病理学及影像学特点 单个病灶的病理学及CT、MRI表现与单纯性肝囊肿一致。 多发 相对易出血(T1WI高信号),多囊肝、多囊肾,3、胆管错构瘤(Bile Duct Hamartoma),起源于未退化的胚胎胆管 一般无症状 影像学检查、手术、尸检时偶然发现,胆管错构瘤,病理学特点 灰白结节 直径0.1-1.5厘米 散布全肝 病灶内部为囊液混有组织碎屑 周围绕以单层的胆管上皮,胆管错构瘤,CT、MRI特征 密度/信号与肝囊肿相近 病灶小于1.5厘米 外形不规则 遍布全肝 无“中心点”征 与胆管不通 增强 大多数不强化 少数有均匀强化 偶有周边
5、强化(周围肝组织强化),胆管错构瘤,胆管错构瘤,胆管错构瘤,胆管错构瘤,4、Caroli病(Caroli Disease),罕见的常染色体隐性遗传疾病 胆管细胞癌的发病率高于一般人群 分两型:单纯型(少见)、复杂型(合并肝外胆管畸形及肝脏纤维化等) 临床表现:反复发作的右上腹痛、发热、偶有黄疸,Caroli病,病理学特点 以肝内胆管囊状扩张及肝内多发结石为特征 囊状扩张的胆管与胆树交通 部分囊状扩张的胆管腔内有门静脉分支,Caroli病,病理学特点 以肝内胆管囊状扩张及肝内多发结石为特征 囊状扩张的胆管与胆树交通 部分囊状扩张的胆管腔内有门静脉分支 部分囊腔内有纤维血管间隔,Caroli病,C
6、T、MRI特征 大小不一的水样密度/信号圆形类园病灶 扩张的囊腔常有扭曲的管道感 与胆树相通 肝内胆管囊状扩张但胆道无梗阻 “中央点”征 增强后中央点明显强化 肝内胆管结石 MRCP较好显示全貌,Caroli病,Caroli病,Caroli病,Caroli病,胆影葡胺增强,第二部分 肿瘤性肝脏囊性病变 Neoplastic Hepatic Cystic Lesions,1、未分化胚胎肉瘤(Undifferentiated Embryonal Sarcoma),肝脏罕见恶性肿瘤 大多见于儿童和少年,平均发病年龄12岁,偶见于青年人 临床表现:腹部巨大无痛性肿块,偶有疼痛,未分化胚胎肉瘤,病理学特
7、点 肿块巨大,直径常为10-25厘米 边界清楚,偶有假包膜 83为实性,但粘液样基质富含水分 肿块内可有出血和钙化,未分化胚胎肉瘤,CT、MRI特点 肿块巨大,边界清楚 密度/信号不均匀 肿块大部成低密度、T1WI低信号、T2WI高信号 CT偶见钙化 MRI可示出血 增强:周边实性部分不均匀强化,延时扫描明显,未分化胚胎肉瘤,2、胆管囊腺瘤(Biliary Cystadenoma),罕见肝脏肿瘤,约占胆管源性囊性肿块的5 85发生于肝内胆管 生长缓慢,但属癌前病变 好发于中年女性,平均年龄38岁 55在右叶,30在左叶,15同时累及左右叶 临床表现:肿块占位效应有关(间隙性腹痛、黄疸),胆管囊
8、腺瘤,病理学特点 肿块大小不定(1.535厘米) 边界清楚,有厚层纤维包膜 囊壁内衬单层粘液分泌细胞 囊内液体可为蛋白性或粘液性,偶可胶样、脓性或血性(外伤) 囊内有纤维间隔,胆管囊腺瘤,CT、MRI特点 孤立性多房性囊性肿块 边界清楚,有纤维包膜 囊液CT低密度、T1WI(低、等、高)信号、T2WI高信号 有纤维间隔和壁结节 偶有包膜钙化 包膜、间隔及壁结节有轻中度强化,胆管囊腺瘤,胆管囊腺瘤,胆管囊腺瘤,3、胆管囊腺癌(Biliary Cystadenocarcinoma),与胆管囊腺瘤为同源性肿瘤,可能由囊腺瘤发展而来,有时鉴别困难。 与囊腺瘤的不同点 年龄偏大 信号、密度更不均匀 囊壁
9、厚薄不一,实性肿块部分更多 间隔厚或明显厚薄不一 囊壁息肉样或带蒂肿块多见、明显 囊壁结节强化更为明显,胆管囊腺癌,胆管囊腺癌,4、胆管乳头状肿瘤 (Papillary Neoplasms of Bile Ducts),胆管少罕见肿瘤 良性(乳头状瘤)或恶性(乳头状癌) 大部分发生于肝内胆管 大体分型: 限于腔内膨胀生长的乳头状肿块或结节 腔内宽基底肿块或斑块状肿块 沿着胆管生长的多发乳头状结节(乳头状瘤病) 粘液高分泌乳头状肿瘤(粘液乳头状瘤或癌)常表现为肝内囊性肿块 乳头状瘤可恶变,乳头状癌手术疗效明显好于一般的胆管细胞癌,胆管乳头状肿瘤,临床特点 中老年(40-70岁)好发,男性略多于女
10、性 症状和体征缺乏特征 常无症状或仅有上腹部疼痛不适 少数有梗阻性黄疸 肿瘤标记物常无明显升高,胆管乳头状肿瘤,大体病理学,腔内膨胀生长的乳头状肿块或结节,腔内宽基底肿块或斑块状肿块,多发乳头状结节(乳头状瘤病),胆管乳头状肿瘤,组织病理学,胆管上皮细胞向乳头状增生,包绕纤维血管蒂及轴心。 病变主要向腔内生长, 部分可浸润胆管壁, 少有向肝实质浸润,胆管粘液乳头状肿瘤影像学特点,囊性病变,边界清楚,无明确的壁 囊内软组织肿块影,乳头状或不规则 肿块轻中度强化,囊壁无强化 临近胆管非梗阻性扩张 上游胆管扩张,甚至下游胆管扩张 胆管内可有粘液栓 影像学表现类似胰腺导管内乳头状粘液肿瘤 除非出现转移
11、征象,良恶性难以区别(良性可恶变,恶性程度低),平扫,动脉期,门脉期,平衡期,动脉期,门脉期,动脉期,门脉期,T2WI,T1WI,女性,40岁,胆管内粘液高分泌乳头状癌,ERCP,粘液清除后ERCP,胆管粘液乳头状肿瘤与胆管囊腺肿瘤不同,粘液乳头状肿瘤的囊是扩张的胆管 由于肿瘤膨胀生长 由于粘液张力 胆管囊腺肿瘤的囊即是肿瘤,囊壁为肿瘤上皮和纤维组织构成,影像学表现也不相同,5、囊性肝细胞癌(Cystic Hepatocellular carcinoma),囊性肝细胞癌少见,囊变多为继发的坏死(生长不均匀、全身治疗、局部治疗) 局部介入治疗(碘油化疗栓塞、热疗、冷冻、酒精注射)常造成局部组织凝
12、固性坏死。 诊断的要点为:肝硬化背景、肿块实性部分仍具有肝细胞癌的影像学特征、治疗史。,肝细胞癌栓塞化疗后发生凝固性坏死,肝细胞癌TAE治疗后发生凝固性坏死,6、囊性转移瘤(Cystic Metastases),肝脏囊性转移瘤常见于 富血供肿瘤快速生长造成坏死和囊变(胰岛细胞瘤、肉瘤、黑色素瘤等) 肿块较大者 粘液腺癌转移(结肠直肠癌、卵巢癌) 卵巢癌转移常为腹膜及肝脏表面的种植,乳腺癌肝脏转移,卵巢癌肝表面种植转移,胰头癌肝转移,小肠平滑肌瘤肝转移,淋巴瘤累及肝脏,第三部分 炎症性肝脏囊性病变 Inflammatory Lesions,1、肝脓肿(Hepatic Abscess),病原体:细
13、菌(产气芽胞杆菌、大肠杆菌);阿米巴变形虫;霉菌性(白色念珠菌)。 临床表现:细菌性肝脓肿临床表现较重(发热、右上腹痛、白细胞升高等) 粪便及血液检查有助于鉴别诊断,肝脓肿,病理学特点 各种病因的肝脓肿基本病理变化相近 中央坏死脓液 壁三层:肉芽组织、增生纤维组织层、炎性充血层,肝脓肿,典型CT、MRI表现 早期脓腔常呈蜂窝状 脓液信号/密度均匀 脓液CT低密度、T1WI低信号、T2WI高信号 脓腔外形不规则 腔内含气对诊断有帮助 增强三层脓肿壁结构 肉芽组织层强化明显 纤维组织层强化不明显 周围炎性水肿充血带动脉期一过性明显强化(双靶征),细菌性肝脓肿,阿米巴肝脓肿,细菌性肝脓肿,细菌性肝脓
14、肿,结肠憩室炎感染继发细菌性肝脓肿,肝脓肿,CT、MRI特点 周围水肿充血带(双靶征)的显示,MRI明显优于CT,2、肝脏包囊虫病(Intrahepatic Hydatid Cyst),病原体:细粒棘球绦虫 牧区流行病,经污染食物或与犬亲密接触而感染 临床要点:嗜酸性细胞升高;血清学检查阳性。,肝脏包囊虫病,病理学特点 壁分三层 外层受压的肝组织 中层外囊(半透明的薄层间隔膜) 内层内囊(生发层) 成熟的囊以周边形成子囊为特征 周边常有钙化,肝脏包囊虫病,CT、MRI特点 边界清楚的囊性肿块 5070可见囊壁钙化 75%可见子囊 外囊在T1WI、T2WI上均呈低信号 囊液T1WI低信号,T2W
15、I很高信号 子囊T2WI上信号明显低于大囊,第四部分 其他原因的肝脏囊性病变 Miscellaneous Lesions,1、肝脏的胰腺假性囊肿(Hepatic Extrapancreatic Pseudocyst),肝脏的胰腺假性囊肿少见 常位于肝左叶(小网膜囊积液经肝胃韧带直接蔓延) 临床要点: 急性胰腺炎的其他临床表现 血、尿淀粉酶升高,肝脏的胰腺 假性囊肿,CT、MRI特点 位于肝包膜下 边界清楚,有薄层纤维包膜 囊液CT低密度、T1WI低信号、T2WI高信号 包膜有强化,2、肝脏血肿(Hepatic Hematoma),三大病因 手术 外伤 肿瘤出血(肝细胞腺瘤) 临床症状取决于出血
16、量、出血部位、出血时间,肝脏血肿,CT、MRI特点 CT、MRI检查有助于病因诊断 CT、MRI表现取决于出血与检查的时间间隔 急性、亚急性出血CT密度高于一般囊性病变 MRI更适合于肝脏出血及其病因的检查 亚急性出血在T1WI呈高信号,T2WI上中等信号,肝脏血肿,CT平扫,CT平扫,CT增强,CT增强,3、胆汁瘤(Biloma),病因(胆道系统的破裂) 自发性 外伤性 医源性(手术、介入) 病理学特点 胆汁外溢刺激肝脏组织产生严重的炎性反应,形成边界清楚的假包膜,胆汁瘤,CT、MRI特点 边界清楚的类圆形或不规则形囊性病变 边界清楚但假包膜不易显示 无钙化和间隔 无强化 结合病史诊断不难,胆汁瘤,谢谢!,