1、肝脏CT诊断,总论,主要内容,CT扫描技术 正常CT解剖,第一节、CT检查技术,胃肠准备 常规轴位 常规平扫+增强扫描 层厚、间距：8mm 扫描范围,普通扫描 增强扫描(普通CT) 快速滴注法 团注法 三期动态扫描（螺旋CT扫描）肝动脉期、门静脉期、肝实质期2025S 60120S 57in,扫描方式,增强目的,病变与正常肝实质密度差异 病变不同时期密度变化差异 肝内血管病变,空腹 胃与十二指肠充盈造影剂 胃内造影剂（1%泛影葡胺、500800ml）,胃肠准备,动态扫描,进床式动态扫描 以发现病灶为目的，扫描整个肝脏 同层动态扫描 以研究病灶的增强特征，在同一层面连续扫描,延迟扫描,指一次大剂
2、量注射造影剂后46小的重复扫描 目的：为了提高肝内小病灶的检出率 基本原理：正常肝细胞具有排泄和再吸收功能 区别于鉴别肝癌与血管瘤的715分钟的延迟扫描不同,第二节 肝脏CT解剖,1、肝的分叶与分段(六分法)1)肝门以上层面(以肝左、中、右静脉为界)2)肝门以下层面(以胆囊窝、肝圆韧带为界) 2、肝脏边缘和各叶大小比例 3、肝实质密度(与脾实质比较) 4、肝脉管系统肝动脉、肝静脉、门静脉、肝内胆管 5、肝门结构,肝的分叶与分段,肝门以上层面(以肝左、中、右静脉为界)肝门以下层面(以胆囊窝、肝圆韧带为界),基本病变CT表现,肝密度异常 肝大小改变 增强表现异常,肝密度异常,高密度改变,局灶性钙化
3、 条索、网状钙化 囊壁壳状钙化 细粒状钙化 出血肿 肝弥漫密度增高,肝密度异常,绝大多数肝病变都表现为密度减低 树枝状低密度阴影 条带状气体密度影 弥漫密度减低,低密度改变,肝大小改变,肝大小改变常伴肝外形及轮廓异常 肝体积缩小、边缘波浪形 各叶大小比例失常，尾叶大,增强表现异常,强化程度强化范围强化速度,延迟扫描,平扫,早期增强,增强,平扫,肝脏CT诊断,各论,病理特点,发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关癌灶主要由肝动脉供血，血供丰富易侵犯门、肝静脉引起癌栓或转移晚期可有肺、骨骼和肾等远处转移,病理分型,巨块型,结节型,弥漫型,肿瘤直径5cm，占肝癌总数的半数以上，瘤内可有出血坏死，有些可见到肿
4、瘤周边的假包膜,肿瘤直径5cm，单发或多发，分布在肝内的结节状肿块,较少见，肝内广泛、弥漫分布的小结节病变,小肝癌的诊断标准,单个癌结节的最大直径在3cm以下 多个癌结节其数目不超过两个，其最大直径总和在3cm以下,临床特点,男性多见，好发于30至60岁肝区疼痛，消瘦，腹部包块大多数患者AFP检查呈阳性,CT表现,平扫,低密度或混杂密度，少数为合并瘤内出血等密度为不均匀高密度,增强扫描,均匀或不均匀强化、花边状改变及肿瘤周围低密度环、囊变或坏死无强化,动态增强为快进快出特点肝动脉期明显强化、门静脉期低于正常肝实质,肝内血管受侵犯肝门或腹膜后淋巴结 转移 门静脉癌栓形成,边界不规则或呈分叶状,鉴
5、别诊断局灶性结节再生（ FNH ） 血管瘤 肝腺瘤 转移性肝癌 肝硬化再生结节,临床特点,可无任何症状，为偶然发现巨大瘤灶者上腹部胀痛不适,肝内低密度区，轮廓清楚，密度均匀或不均,CT表现,平扫,增强扫描,主要特点：快进慢出,早期病变边缘显著强化呈结节状或“岛屿状” 随着时间延长，增强幅度向病变中央推近 延时扫描病变呈等密度或略高密度,MRI表现,T1图像呈低信号强度，T2弛豫时间延长，表现为高信号强度组织。重T2WI为“灯泡征”,CT表现可概括为三点平扫表现低密度区增强从周边部开始最后则变成等密度,延迟扫描,平扫,早期增强,肝海绵状血管瘤,快进慢出,肝海绵状血管瘤,肝细胞癌,胆管细胞癌,病理
6、特点,发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤 多发生在末梢胆管 多数呈少血供，坏死少，可钙化 常阻塞肝内胆管而引起胆道扩张,临床特点,常表现上腹痛及腹部包块如胆管有阻塞可出现黄疸,边缘不清的低密度肿块 有时可见钙化灶 多不均匀强化，部分增强渐明显 瘤灶近肝门可见扩张胆管或瘤包埋胆管 附近肝叶萎缩 门静脉分支闭塞,鉴别诊断,与少血供型肝细胞癌有时不容易鉴别,CT表现,近肝门胆管细胞癌,肝细胞腺瘤,病理特点,组织分化程度好、有完整包膜 呈圆形或类圆形，其境界清楚 与避孕药有关，停药则可缩小,临床特点,多见于15至45岁妇女 多无症状，偶然发现 少数有肿块和轻微痛 肿瘤巨大可破裂出血,多为边界清楚的低密度肿块
7、，少数为等密度 动脉期明显增强，而后逐渐下降 瘤周可见低密度环影,鉴别诊断 局灶性再生性结节(FNH) 分化程度好的肝细胞癌,CT表现,肝局灶性结节性增生(FNH),病理特点,由肝细胞、血管、胆管和Kpffer细胞组成，无肝小叶结构 病灶中央为星状纤维瘢痕，向周围放射状分隔，肿块无包膜 与周围肝实质分界清楚，大小一般为4至7cm，可大到20cm,临床特点,一般无临床症状瘤大可出现包块偶有瘤破裂出血,平扫为等密度或稍低密度的肿块 动脉期肿块明显均匀增强 静脉期密度渐下降最终呈较低密度 中央放射状分布的分隔纤维无强化,鉴别诊断 有时难与肝癌、肝腺瘤等鉴别 “星状瘢痕征”较具有特异性,CT表现,转移
8、性肝肿瘤,转移至肝的途径：邻近器官肿瘤的直接侵犯 经肝门部淋巴道转移所致 经门静脉系统的转移而来 经体循环肝动脉的转移,病理特点,肝内多发结节，易坏死、囊变、出血和钙化 肾癌、绒癌、甲状腺癌转移多为富血供 胃癌、胰腺癌、肺癌的转移多为少血供 结肠粘液癌、肾癌、乳癌转移瘤有钙化倾向 平滑肌肉瘤、黑色素瘤、结肠癌转移常囊变,临床特点,原发性肿瘤的症状和肝恶性肿瘤的表现 原恶性肿瘤的基础上，肝区疼痛，消瘦,多发圆形或分叶状低密度肿块 肿块密度均匀，钙化或出血可有高密度灶、肿瘤液化坏死、囊变则瘤中央呈水样密度,动脉期边缘增强，门脉期整个瘤灶可增强 特征性表现平衡期增强消退为“牛眼征”：表现为病灶中心为
9、低密度，边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质,CT表现,平扫,增强扫描,肝囊肿,圆形低密度 境界清晰 CT值为液体密度（0-20HU） 囊壁菲薄而不易显示 无强化,多囊肝：多发性、性质同上、合并肾脾囊肿,CT表现,肝脓肿,细菌性肝脓肿 阿米巴肝脓肿,细菌性肝脓肿,病因：常见大肠杆菌、金葡球菌，少见细菌、肠炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌 感染方式：胆道；门静脉；肝动脉；直接蔓延 临床特点：肝大、肝区痛，触痛以及发热，白细胞升高等,病理改变,全身或肝邻近器官化脓感染 细菌及脓毒栓子 门静脉、肝动脉、胆道扩散或直接侵犯肝脏充血、水肿、白细胞浸润白细胞崩解，组织液化坏死脓腔肉芽组织增生脓肿壁周围水肿炎
10、症反应停止脓肿吸收而痊愈病变发展脓肿扩大穿破继发性脓肿继发膈下脓肿、脓胸、肺脓肿,肠阿米巴痢疾最常见的并发症 溶组织阿米巴原虫经肠达肝脏 产生溶组织酶导致肝液化坏死,阿米巴肝脓肿,病理特点,临床特点,长期发热，右上腹及右下胸痛、肝大、压痛。粪便可找到阿米巴滋养体，有阿米巴痢疾史,CT表现,平扫,增强,肝内低密度占位，CT值-1035HU，边界多不清楚或部分模糊，脓肿周围壁较厚 脓腔内若含局限性少量气体或气液平面为其特征性表现,双环或三环征，中心坏死区无强化，脓肿壁显著环形强化，外为低密度水肿带(晕带环),鉴别诊断,肝癌（中心性坏死） 肝转移癌 肝囊肿,CT表现,增强,平扫,慢性血吸虫肝病,病理
11、特点,血吸虫寄生在肠系膜静脉和门静脉，虫卵沿门静脉进入肝，在汇管区反复大量的虫卵纤维组织增生及形成小结节，增生纤维组织沿门静脉分支树支状分布，门静脉分支管壁增厚、钙化、血栓形成，肝包膜出现明显的纤维化且常钙化,临床特点,腹水、脾大、肝功能损害和门静脉高压,肝体积小、肝裂宽、表面不平 肝内可见条状甚或地图状钙化 门静脉系血管线状或轨状钙化 肠系膜钙化，肠壁增厚、钙化 常伴脾大、腹水，合并肝癌等,CT表现,诊断要点有疫出接触史 肝内见地图状钙化 门静脉、肠壁钙化 肝硬化、门脉高压,肝棘球蚴病,病理过程,牧区吞食受绦虫卵污染食物胃和十二指肠消化液作用六钩幼脱壳而出穿入肠壁小静脉门静脉肝发育成棘球蚴囊
12、细粒棘球蚴囊状棘球蚴病(泡状棘球蚴滤泡状棘球蚴病) 缓慢膨胀式生长巨囊,病理特点,分囊形和泡形 由内、外囊组成，棘球蚴囊本身为内囊（生发层和角皮层结构），周围为纤维性包膜(外囊) 生发层则可向囊腔内生成含许多头节的生发囊 滤泡状棘球蚴囊呈无数小囊泡聚集，囊泡间常见坏死、纤维化和钙化。,临床特点,嗜酸性粒细胞增多 囊液抗原皮内试验和补体结合试验阳性 常伴有右胸腔积液，,圆形或类圆形囊性，边缘光滑锐利 环状、弧形、条索状或结节状钙化 母囊内有子囊，呈多房、蜂窝或车轮 内、外囊部分分离，囊肿显示“双边征” 内囊完全分离悬浮于囊液中(水上百合征) 内囊完全分离脱落于囊液中呈“飘带征”,囊型棘球蚴CT表
13、现,滤泡状棘球蚴囊CT表现表现为境界不清的低密度或高低混合密度 可见广泛颗粒或不规则钙化，无囊壁钙化 病灶亦可见坏死液化，对比增强后无增强,诊断与鉴别诊断有时需与肝囊肿、肝脓肿鉴别滤泡状棘球蚴囊需与肝癌鉴别,肝海绵状血管瘤,病理特点,绝大多数单发，少数为多发 其直径从2mm到20cm不等 瘤灶由扩张的异常血窦组成 其纤维间隔形成海绵状结构,肝硬化,病毒性肝炎 中毒性 胆管阻塞性 血吸虫性 营养缺乏,肝细胞坏死 结节性再生 肝叶体增大或缩小 肝实质变硬 门静脉高压与侧支形成,病因,病理,影像检查首选肝脏超声,临床特点,早期多无症状，后期可腹胀腹痛、消化不良 消瘦、乏力、贫血、黄疸、肝脾大、腹水等
14、 血检查血清转氨酶升高，白/球蛋白倒置,外形的改变,密度改变,肝边缘结节状凹凸不整 肝叶大小比例失调 肝裂增宽,脂肪变性时，肝脏密度不均匀或减低 肝硬化再生结节显示为相对高密度 边缘条状钙化和肝内地图状外观,脾大（6个肋单元） 呈扭曲的条形软组织影，增强为血管影像 腹水形成,继发改变 (门静脉高压),CT表现,脂肪肝,病理特点,肝脂肪含量5%则可致呈脂肪肝 病因肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、妊娠等 甘油三酯和脂肪酸等在肝内聚积、浸润 根据脂肪浸润程度和范围分弥漫性和局灶性,肝实质弥漫性或局灶性密度降低 CT值低于正常，严重者为负值，肝/脾CT值之比0.85或相差510HU 肝血管密度相对增高而清
15、楚显示，其走向、排列、大小、分支正常 肝比脾的增强效果差,CT表现,肝血色素沉着症,病理特点,先天性铁代谢缺陷(或贫血、溶血、输血等)铁代谢混乱大量铁蛋白和含铁血黄素形成沉积在肝、脾、胰、肾、肾上腺、甲状腺、皮肤等处血色素沉着症(也称血色病),临床特点,肝硬化、皮肤青铜样色素沉着和糖尿病为本症三大临床特征,平扫可见全肝密度增高，其CT值86HU，CT值的高低大致反映肝内铁浓度的含量 原发性者除肝外，胰、肾上腺密度也增高，继发性者肝脾密度均增高，无胰密度增高 应用双能量扫描可定量检测,肝脏外伤,肝包膜下血肿 肝内血肿 肝撕裂 胆汁瘤,肝包膜下血肿呈新月形或双凸形影 肝实质内血肿呈类圆形，偶尔星状肝单一或多发撕裂则呈不规则线样,CT表现,
