1、急 诊 科 入 院 记 录李全权，男，30岁，汉族，已婚，广州人，东方汽车修配厂工人。于2003-9-15，10：20收住急诊科病房。2003-9-15，12：00书写入院记录。肇事司机和本厂工友提供伤史。主诉：头部跌伤2小时，呕吐2次。现病史：来院前2小时许骑自行车行进中被尾随的汽车撞倒，头部先着地，当即不省人事约40分钟，清醒后觉头痛、头晕，无清醒后再昏迷，呕吐2次，为胃内容物，非喷射状。无大小便失禁，无抽搐，肢体活动无障碍，其他部位无疼痛。过去史、个人史、婚育史、家族史：司机和工友无法提供。体格检查：体温37.00C、脉搏82次/分、呼吸27次/分、血压17/11kPa。发育正常，营养中
2、等，神清，查体尚合作。皮肤色泽正常，浅表淋巴结未触及。瞳孔等圆，直径左3mm、右3mm，对光反射灵敏。耳及鼻无流血流液。口内无出血，口角无歪斜。颈部无触压痛，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无压痛，双肺呼吸音清晰无罗音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平肌软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，肝脾肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动无障碍。外科情况：神清，精神稍差，问答反应较迟钝，瞳孔等大同圆，颅神经检查未见异常，头皮无破损，后枕部右颞部头皮肿胀有压痛有波动感，颈强，上下肢肌力V级，深浅感觉双侧对称无异常，腹壁及提睾反射左侧减弱，克氏征阳性，其他病理反射未引出。辅助检查：住院前在本院门诊作血常规检查白细胞10.5G/L，中性粒细胞65%，红细胞4.1T/L，血红蛋白122g/L；作尿液检查未见异常；血生化检查在正常范围；头部CT检查见脑组织轻度肿胀，蛛网膜下腔出血，右颞部硬膜外血肿约5ml，右颞骨线形骨折。最后诊断：初步诊断：中型闭合性颅脑损伤中型闭合性颅脑损伤1、脑挫裂伤1、脑挫裂伤2、外伤性蛛网膜下腔出血2、蛛网膜下腔出血3、右颞部少量硬膜外血肿3、右颞部硬膜外血肿4、右颞骨线型骨折4、右颞骨线型骨折5、右颞头皮血肿5、右颞头皮血肿 桑 陈 2003-9-15 南方医院医疗质量管理科修定 2005 年 9 月
