1、九江市濂溪区人民医院ICU患者使用一次性物品知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病情危重入住ICU病房进行诊治，在此期间有可能需要使用以下一次性物品，种类如下：1. Y型留置针/长套管针2. 一次性避光输液管路3. 微量泵连接专用管4. 一次性高营养静脉输液袋5. 留置针贴膜/透明敷料6. 一次性经鼻喂养管7. 一次性中心静脉导管8. 一次性动静脉测压管9. 一次性鼻胃肠管10. 一次性胃管11. 一次性肠内营养输注泵管12. 一次性尿管13. 一次性压力转换器14. 一次性呼吸机管路15. 一次性人工鼻/呼吸过滤器16. 一次性吸痰管17
2、. 一次性集痰器18. 一次性负压吸引连接管19. 一次性胃肠减压器20. 一次性储氧面罩/一次性吸氧面罩21. 一次性进口电极片22. 抗反流引流袋23. 一次性腹带24. 溃疡贴（10*10）25. 透明贴（10*10cm）26. 溃疡糊/溃疡粉27. 输液接头（双腔/单腔）以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种物品的费用须由患者个人承担。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关使用一次性物品的种类，以及一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，费用须由患者个人承担的情况，医护人员已经向我们详细告知。我们 （“同意”或“不同意”）使用上述一次性物品，并且 （“同意”或“不同意”）个人承担物品的费用。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医护人员陈述：我已经将ICU使用一次性物品的种类及可能需要患者个人承担费用的情况详细告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关问题。医生签名 科主任签名： 签名日期 年 月 日
