.儿童入园（所）健康检查表姓名性别年龄出生日期年月日既往1. 先天性心脏病2. 癫痫3. 高热惊厥4. 哮喘5. 其他病史过敏史儿童家长确认签名体重kg评价身长（高）cm皮评价肤左左左牙齿数体眼视力耳口腔右右右龋齿数格检头查胸廓脊柱四肢咽部颅心肝脾外生殖器其他肺辅血红蛋白 (Hb)丙氨酸氨基转移酶助(ALT)检查其他检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）;.
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