1、病例讨论,案例：女 24岁 主诉：餐后两小时右上腹痛，伴恶心呕吐 。病史：油腻饮食，饱餐，腹痛呈渐进性、持 续性，伴右肩右背痛，呕吐物为胃内容 物。既往史：无过敏史，11天前末次月经，有性 生活史。,查体：T 37.1 P 99次/分 bp106/60 mmHg 右上腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张， Murphy征阳性，肠鸣音减弱。 血象:血常规示白细胞11.3 109/L，中性粒 细胞81%，血小板95 109/L，血色素104g/L 。 生命体征：大致正常 相对稳定。,根据以上病史考虑到的疾病,1.急性胆囊炎、结石继发梗阻;2.肠梗阻、肠扭转;3.肠缺血性疾病;4.贲门撕裂;5.十二指肠后壁溃
2、疡穿孔;6.胰腺炎;7.高位阑尾炎;8.急性胃肠炎;,9.十二指肠上动脉综合征;10.腹型血小板减少性紫癜;11.妇科急腹症（卵巢囊肿蒂扭转，宫外孕等）;12.膈旁脓肿、膈疝;13.心肌梗塞;14.输尿管结石,处理,心电图正常 胸腹部透视未见气液平及腹腔 积气 腹部超声未见异常 淀粉酶正常,鉴别诊断,心电图正常：排除心肌梗塞胸腹部透视：排除膈旁脓肿、膈疝肠梗阻、 肠扭转、贲门撕裂、十二指肠 后壁溃疡穿孔腹部超声：排除急性胆囊炎、结石继发梗 阻输尿管结石抗菌素注射：排除高位阑尾炎、急性胃肠炎 淀粉酶：排除胰腺炎,病情演变,抗菌素治疗后6小时候后，腹痛未缓解患者有便意感，在上厕所的过程中晕倒在厕所
3、，面色苍白。复查血象：血常规示白细胞13.0 109/L，血小板88 109/L，血色素91g/L 。腹部弥漫性轻度压痛，肌紧张；腹腔穿刺抽出不凝血，后穹窿积血，宫颈举痛。,初步诊断：实质脏器破裂 血管破裂出血妇科考虑：宫外孕 卵巢囊肿蒂扭转,处理过程,妇科开腹：两侧附件正常，排除妇科疾病普外科：继续开腹肝脏自发性破裂，右叶多 发性包膜下出血肝胆外科：手术止血,诊断,肝紫斑症（肝紫癜病）,肝紫斑病,病因及发病机制不清，可能与服用同化激素、免疫抑制剂、避孕药物，溶血性贫血肾移植术及获得性免疫缺陷综合征有关。病理解剖：可见肝脏肿大，表面有蓝紫色斑块。切面呈蜂窝状，为大小不等、充满血液的囊性空腔,直
4、径可由数毫米至数厘米。病灶分布没有规律呈随机分布，可局限于某一肝叶，亦可呈弥漫性。,肝紫斑病,实验室检查：贫血、血小板减少，血清转氨酶轻度至中度增高，部分患者可有血清胆红素升高。影像学检查：肝脏有局限或弥漫性低密度病灶。发生内出血时，须与肝肿瘤破裂，如腺瘤及囊肿破裂相鉴别，影像学检查可为鉴别诊断提供线索，确诊有赖于组织病理学检查。,肝紫斑病,临床表现：发热、上腹痛、黄疸、腹水、肝脏肿大，脾脏亦可肿大，严重者可发生肝功能衰竭。腹腔内出血是其最重要的并发症，死亡率很高。治疗：此病目前没有特殊疗法，若为药物所致, 关键是在并发症发生以前停药。病期较长，有出血史，且病灶局限者可考虑行肝切除术，对严重患
5、者可行肝移植治疗。,点评,1.一种疾病的首发部位往往预示着病变部位，就本例而言，说明病变部位一定在右上腹。2女性后穹窿积血、宫颈举痛不一定是妇科病，只要是腹腔出血就可能在后穹窿积血继而压迫宫颈出现宫颈举痛。3.在病情的演变过程中要动态的观察病人及实验室指标的变化，本例中血色素的变化及腹部体征的改变都提示着疾病的一些信息。,点评,4.在诊断过程中常见疾病不能解释时，要想 到一些少见的疾病。5.本例如果早期进行肝脏CT的话应该可以 诊断。6.怀疑为十二指肠穿孔时,首选检查：CT， 而不是立位腹平片。CT对气体敏感，能 看到腹腔积气，气液平能发现扩张肠管、 扭转及坏死。,点评,7.Murphy征阳性不一定是胆囊炎，也可能是由于右上腹炎症、渗出、破裂等刺激腹膜的体征及肋间神经炎等。,
