1、保障编号： （此编号由区公共租赁住房管理局填写）永川区公共租赁住房申 请 书申 请 人 联系电话 重庆市永川区公共租赁房管理局 印制填表日期： 年 月承 诺 书本人承诺：在申请和享受公共租赁住房保障过程中，严格遵守公共租赁住房管理办法（住房和城乡建设部令2012第 11 号）、 重 庆市公共租赁住房管理 实施细则（渝国土房管发 20119 号）、 重庆市永川区公共租 赁住房管理实施细则（永川府办发 201340 号）文件规 定，所申报的家庭及个人情况全部属实，提供的证明材料真实有效，并同意相关单位调查核实本人及家庭成员的工作、收入、财产等情况。且已知晓公共租赁住房管理办法（住房和城乡建设部令2
2、012第 11 号）第三十五条、三十六条关于“申报内容或提供的材料不实，以虚报、瞒报、提供虚假证明材料等手段骗取住房保障” 的处理规 定。若有违反，同意接受相应处理。承诺人签名并加盖手印：年 月 日填表说明1.所有申请人需提供表-1;表-2; 表-3;表-4(或公 积金缴存证明);表-5；申请人和共同申请人身份证复印件；户口本复印件（包括：申请人及共同申请人所在户籍的主页、增减页和全部常住人口登记卡）;婚姻状况证明(结婚证、离婚证或判决文书及离婚协议书等）。2.申请合租的，各申请人均需提供上述“1”项规定的材料。3.个体工商户申请人还需提供：营业执照和税务登记证复印件。4.所有证件查验原件，收
3、复印件。所有证明材料出具时间须在受理之日前三个月内方为有效材料。永川区公共租赁住房申请家庭经济状况核查授权书根据重庆市永川区公共租赁住房管理实施细则和相关政策规定，本人受共同生活的家庭成员委托，同意并授权永川区公共租赁住房管理局向涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本家庭财产和收入状况。家庭成员及关系姓名（指模） 身份证号码 联系电话申请人 申请人配偶 申请人父亲 申请人母亲 申请人配偶父亲 申请人配偶母亲 子（女） 子（女） 子（女） 具有法定扶养关系的人 申请人（含家庭成员）授权签字：年 月 日备注：1.表中家庭成员指：本户户籍内具有法定赡养、抚养、扶养关系人员和不在同一户籍的
4、夫妻及未成年子女。2.家庭成员为无民事行为能力、限制民事行为能力人的，由监护人代签;代签的需要本人按指模。表中成员姓名签字及指模真实性及法律后果由申请人负责。表-1永川区公共租赁住房申请表申请人 性别 身份证号 婚姻状况 文化程度工作单位 户籍地址联系电话是否与人合租 是 否 合租人姓名 身份证号一、申请人基本情况申请人类型本区户籍城镇居民 本区征地农转非居民 本区农转城居民 本区进城务工人员 外地来永工作人员 区级及以上引进人才 全国、省部级劳模 全国、省部级英模 荣立二等功以上的复转军人自毕业起 3 年内的大中专院校及职校毕业生(本科及以上 专科及职校)个体工商户 灵活就业人员 退休职工
5、其他（注明） 单位及行业类别 企业及机关事业单位 教育 医药卫生 商服业 交通运输 建筑业 金融及保险业 机关事业单位 电子与通讯 机械制造及加工 软件信息及高新技术产业 其他 社会保险及住房公积金缴纳情况城镇职工养老保险 城镇职工医疗保险 住房公积金家庭类型独生子女家庭 下岗职工家庭 优抚对象家庭（在役 转业 退伍 烈士 因公牺牲或病故）困境儿童家庭 失独家庭 单亲家庭 见义勇为家庭 自有产权住宅被征收家庭 其它 成员是否存在残疾否 是（家庭残疾人员姓名： ；残疾类型：视力残疾 听力残疾 言语残疾，等级： 级）肢体残疾 智力残疾 精神残疾，等级： 级）家庭情况（请据实填写，以便定向帮扶）成员
6、是否患有重大疾病否 是（家庭患病人员姓名： ；疾病类型：癌症 尿毒症 恶性肿瘤 多器官衰竭淋巴瘤 再生性贫血与血友病 白血病 糖尿病 1 型、2 型 急性心肌梗塞 唇腭裂）表-2二、申请意向申请居住人数 人申请租住区域 凤凰湖片区 新城片区 环北路片区 不限申请居住户型二室一厅 一室一厅单间配套 服从调配三、家庭成员基本情况姓名 与申请人关系是否为共同申请人性别 身份证号 联系电话 婚姻状况 工作单位或就读学校月收入(含非工资性收入 )政治面貌文化程度在城区住房情况三年内是否交易了房产申请人注：1.非工资收入指：劳动者所取得的不属于工资范围的收入，包括：离休、退休、退职人员待遇、各种奖励及福利
7、待遇、财产性收入、其他劳务所得等。2. 在城区住房情况指：申请人及家庭成员在城区有登记在自己名下住房，并在表格内填写房屋建筑面积。四、家庭收入及财产情况家庭收入情况 家庭月总收入（含非工资性收入） 元，人均月收入： 元 家庭房产情况家庭人均住房面积 (建筑面积 ) /人是否租住政府直管公房：否 是，建筑面积 ，房屋坐落：自有住房情况：产权人姓名： ，建筑面积 ，房屋坐落： 表 2(续)机动车车辆保有情况摩托车 汽车，品牌： ，购车价款/时间： 万元， 年 月 日，车牌： 行驶证持有人： 摩托车 汽车，品牌： ，购车价款/时间： 万元， 年 月 日，车牌： 行驶证持有人： 其他财产情况 工商登记
8、情况 工商登记单位（含个体工商）名称： ，法人/所有人： 注册资本/时间： 万元， 年 月 日。工作和收入证明（申请人和共同申请人均需提供）姓名 性别 身份证号码现住址就业类别 企业及机关事业单位 个体工商户 灵活就业人员 退休职工无业 其他（注明） 单位名称 工作或退休时间 年 月 至 今单位联系电话劳动合同签订年限 年 月至 年 月 单位行业类别教育 医药卫生 商服业 交通运输 建筑业 金融及保险业 机关事业单位 机械制造及自动化 软件信息及高新技术产业电子与通讯 其他 工资性收入情况 月均收入 元/月（含奖金、补助、津贴等福利待遇收入）情况属实。单 位（公章）：经办人：经办人电话： 年
9、月 日以下为个人申报填写非工资性收入 月均收入 元/月（含离休、退休、退职人员待遇、各种 奖励及福利待遇、财产性收入、其他劳务所得等。 ）姓名月均总收入合计为 元/月本人签字并盖手印： 备 注:1.此 证 明 由 公 共 租 赁 住 房 申 请 人 所 在 工 作 单 位 出 具 并 签 署 意 见 ， 灵 活 就 业 人 员 （ 含 个 体 工 商户 ） 工 作 收 入 证 明 由 申 请 人 现 居 住 所 在 地 居 委 会 和 街 道 社 保 所 出 具 ， 无 工 作 人 员 工 作 收 入 证明 由 申 请 人 户 籍 所 在 地 居 委 会 和 镇 或 街 道 社 保 所 出 具
10、 ； 离 休 、 退 休 人 员 除 个 人 填 报 收 入 外 ，还 需 提 供 退 休 证 、 近 3 个 月 银 行 养 老 金 发 放 记 录 ；2.本表请证明出具单位和申请人如实填写相关人实际情况，不得虚报、瞒报。月均总收入为工资性收入和非工资性收入之和，如收入发生变动，请申请人及时向区公租房管理局申报。3. 根据永川区公共租赁住房管理实施细则第三十四条规定，如提供虚假证明，经查证属实的，依法依纪追究有关责任人员的责任。表-3社会保险缴纳证明姓名 身份证号码社会保障号 参保方式 （ 单位 个人 ）城镇职工养老保险（缴纳时间 年 月至今）该同志至今仍在我市参加社会保险，且缴费状态正常。
11、社保类别 城镇职工医疗保险（缴纳时间 年 月至今）社会保险缴纳情况领取养老保险待遇 社保类别 城 镇 企 业 职 工 基 本 养 老 保 险 ， 领 取 金 额 元 /月经审核，查询人符合永川区公共租赁住房申请所需社会保险类型。 经办人： 单 位（公章） 年 月 日 备 注:1.此证明由社保经办机构出具，养老、医疗保险缴纳和公积金缴存情况只需证明其中一项，如系退休人员，填写养老保险待遇情况；2.出具证明单位应如实填写相关情况；3. 社会保险缴纳证明在人力资源和社会保障局（二楼服务大厅公共服务窗口）出具；4.根据重庆市永川区公共租赁住房管理实施细则第三十四条规定，如提供虚假证明，经查证属实的，依
12、法依纪追究有关责任人员的责任。表-4住房状况查询证明查询人：关系 姓名 性别 身份证号码 有 无 房 产 登 记和 交 易 信 息 备注申请人 有 无 申请人配偶 有 无申 请 人 父 亲 有 无申 请 人 母 亲 有 无 申 请 人 配 偶 父 亲 有 无 申 请 人 配 偶 母 亲 有 无 子（女） 有 无 子（女） 有 无 子（女）配偶 有 无子（女）配偶 有 无具有法定扶养关系的人 有 无经办人：（盖章） 年 月 日备 注:1.此证明需申请人持所有应查询人身份证或户口薄原件前往永川区不动产登记事务中心查询（地址：永川区便民服务中心 2 楼）查询；2.需对被查询人的住宅、非住宅房产登记和交易情况（含商品房预售备案登记情况）进行查询；3.出具证明单位应如实填写相关情况；4. 根据重庆市永川区公共租赁住房管理实施细则第三十四条规定，如提供虚假证明，经查证属实的，依法依纪追究有关责任人员的责任。表-5永川区公共租赁住房申请受理审核表申请人 性别 联系电话保障编号 身份证号受理点意见经审核，该宗申请资料齐备，拟符合永川区公共租赁住房保障条件，拟准予登记。经办人： 年 月 日住房管理科：规划建设科：分管领导：区公共租赁住房局复审意见单位负责人 ：（盖章） 年 月 日房屋地址摇号配租情况户型 建筑面积
