1、江门市特种作业操作证延长复审时间申请表填表时间： 年 月 日姓 名 性 别出生年月 年 月 身份证号文化程度 身体状况单位全称 单位电话个人手机 个人电话通讯地址 邮编照片（1寸白底彩照）申请作业类别 电工作业 焊接与热切割作业 高处作业 其他 申请作业项目低压电工作业 高压电工作业 熔化焊接与热切割作业 钎焊作业 登高架设作业 高处安装、维护、拆除作业 其他 初次领证日期 年 月 日上次复审日期 年 月 日证书编号原发证机关申请人从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。请申请人根据上述内容，在右边空格填写“有”或“否” 。本人保证本次申请所填
2、写内容和提交的材料真实。 签 名： 日 期： 年 月 日单位意见（当前复审周期内有多项工作经历的，各单位意见分别附后）：同志（身份证号： ）持有 特种作业操作证，自 年 月至今在 从事该特种作业操作证相对应工作，严格遵守有关安全生产法律法规，没有发生安全生产事故，同意其申请延长复审时间。单位印章： 年 月 日请选择证书送达方式（请在上打“” ）：自取 邮寄(到付）邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式： 本申请需递交的材料清单：1.一张江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（张贴一张1寸白底彩照） 。2.一张申请人特种作业操作证复印件（需出示原件核对） 。3.一张申请人身份证复印件（需出示
3、原件核对） 。江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（填写模板）填表时间：xxxx 年 xx 月 xx 日姓 名 张三 性 别 男出生年月 xxxx 年 xx月 身份证号 xxxxxxxxxxxxxxxxxx文化程度 初中 身体状况 合格单位全称江门市 xx 有限公司（没有工作单位的，填“无” ） 单位电话0750-xxxxxxx（没有工作单位的，留空）个人手机 xxxxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxxx通讯地址 江门市 xx 区 xx 街道 邮编 xxxxxx粘贴照片（1寸白底彩照）申请作业类别 电工作业 焊接与热切割作业 高处作业 其他制冷与空调作业申请作业项目低压电工作业
4、 高压电工作业 熔化焊接与热切割作业 钎焊作业 登高架设作业 高处安装、维护、拆除作业 其他制冷与空调设备安装修理作业初次领证日期 按证面填写上次复审日期 xxxx 年 x 月 x 日证书编号 按证面填写原发证机关 按证面填写申请人从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。请申请人根据上述内容，在右边空格填写“有”或“否” 。 否本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 名：（手写签名） 日 期：xxxx 年 xx 月 xx日单位意见（当前复审周期内有多项工作经历的，各单位意见分别附后） （属地村（居）委会或安全监管部门或申请人工作单位意
5、见）：张三同志（身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx）持有制冷与空调设备安装修理作业（注：此处应与“申请作业项目”栏一致）特种作业操作证，自 xxxx 年 xx 月（此处的时间应在上次复审时间之前）至今在我辖区内/本单位从事该特种作业操作证相对应工作，严格遵守有关安全生产法律法规，没有发生安全生产事故，同意其申请延长复审时间。单位印章：（印章）xxxx 年 xx 月 xx 日请选择证书送达方式（请在上打“” ）：（注：此处必须选择一项）自取 邮寄(到付）邮寄地址：江门市 xx 区 xx 街道 邮政编码：xxxxxx 收件人：张三 联系方式：xxxxxxxxxxx 本申请需递交的材料1.一张江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（张贴一张1寸白底彩照）。2.一张申请人特种作业操作证复印件（需出示原件核对）。3.一张申请人身份证复印件（需出示原件核对）。清单：备注：1.模板中标红色的为必填项，蓝色为非必填项，绿色为备注。2.“申请作业类别 ”、“申请作业项目”项应与 特种作业人员安全技术培训考核管理规定附件特种作业目录中的名称一致，该两项多选无效。
