1、护理程序,nursing process,护理程序的概念Nursing Process,指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为目标，运用系统的方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。,护理程序的理论基础,理 论 应 用,一般系统论 理论框架、思维方法、工作方法 需要层次论 指导分析资料、提出护理问题、 生长发展理论 制定计划 应激适应理论 确定护理目标、评估实施效果 沟通理论 收集资料、实施计划、解决问题过程,护理程序发展历史,1961年Orlando提出“护理程序”1967年Yura和Walsh完成护理程序教科书，确定4个步骤 1975年Roy等提出护理诊断，
2、确定5个步骤 1977年ANA发表正式声明，护理程序合法化,1955年Hall L提出Primary Nursing,以患者为中心,护理程序系统模式,估计诊断计划实施,输入,输出,评价,（患者的资料、设备）,（护理后患者的 健 康资料）,未达到预定目标,达到预定目标,反馈,再收集资料,终止,反馈,护理程序的基本步骤,评估,诊断,计划,实施,评价,收集资料整理分析资料记录资料,排列诊断顺序确定目标制定措施构成计划,确定护 理诊断,实施准备执行计划书写记录,建立标准收集资料评价效果修订计划,目的：找出要解决的护理问题工作内容： 收集资料（来源、内容、种类、方法） 分析整理资料 （分类、复查、核实）
3、 记录资料 （填写护理评估单）,评估（Assessment）,收集资料的范围（内容）,一般资料 现在健康状况 既往健康状况 心理状态 社会方面,资料的来源,患者：第一来源（主要来源、直接来源） 与患者有关的人员 其他医护人员 各种医疗记录 参考资料、书籍,间接来源,胸闷心率110次/分，每分钟早搏8次神志不清，呼吸急促，呼出的气有 烂苹果味。解稀便每日2次，伴下腹胀痛。睡不好觉，头昏,资料性质（类型）,收集资料的方法,观察 交谈 信息准备 环境准备 尊重病人 体检 阅读资料,整理分析资料,分类 复查核实 分析 与正常值作比较 与患者健康时状态作比较 预测发展，找出潜在性问题,诊断（Diagno
4、sis),定义： 关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。,护理诊断组成,名称 定义 诊断依据 相关因素,名称:语言沟通障碍定义：个人处于社会交往中，使用或理解语言 的能力低下，甚至丧失的状态诊断依据主要依据：不会通用语言 说话和发音困难 不会或不能说话次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱 用语言表达思想有困难或措词不当 说话不能成句 听力差或对声音无反应相关因素：病理、生理因素： 情境因素：心理、社会因素 文化差异： 年龄因素：,举例,名称:活动无耐力定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受 力降低的状态 诊断依据主要依据：活动后疲乏无力 活动后有
5、异常生理反应（心率、R ） 次要依据：面色苍白或紫绀 眩晕、意识模糊 心电图显示有心肌缺血或心律失常相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等 使代谢能量消耗增加 情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息 治疗因素：长期卧床、手术制动 年龄因素：,举例,护理诊断的陈诉结构,结构要素：健康问题（P）、症状体征（S）、 原因（E）陈诉结构：PSE、PS、PE、SE举例：气体交换受损：紫绀，与呼吸道分泌物 过多有关（PSE） 便秘：与生活方式改变有关（SE） 焦虑：与缺乏疾病知识有关（PE） 焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁 有关（PSE） 缺乏知识：不会自理人工肛门（PS）,护理诊断
6、的类型,现存的（actual） 例：体温过高（P）：39（），与肺部感染有关（E)有危险的（risk for） 例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有关可能的（possible） 例：可能的自我形象紊乱：与化疗后脱发有关合作性问题 例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关健康促进性的 例：潜在的社会应对能力增强（遵守治疗方案有效）,诊断注意事项,简明、准确、规范体现整体护理一项护理诊断只针对一个问题避免与护理目标、措施、医疗诊断、患者需要相混淆应指明护理活动方向，有利于制定计划应是护理职责范围内能够解决或部分解决,护理诊断练习,生活自理缺陷：与肺心病有关 生活自理缺陷：与体力衰弱有关焦虑：
7、与膀胱造瘘口有关 焦虑：与造瘘后体像失调有关感知改变：听力减退 感知改变：听力减退,与用链霉素有关需要排痰：与肺部感染有关 呼吸道分泌物过多，与肺部感染有关排便异常：与急性胃肠炎有关 排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有关,（三）计划（Planning),排列护理诊断顺序 确定护理目标 制定护理措施 构成护理计划,护理诊断排序原则,优先解决危及病人生命的问题首优问题（high-priority problem）中优问题（medium-priority problem）次优问题（low-priority problem）先低后高，适当调整与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题潜在性问题，
8、根据性质决定序列,护理目标分类,短期目标：一周内可解决举例：三天内能自行在病房内走动长期目标：一周以上举例：卧床期间无褥疮发生,护理目标陈诉公式,主语谓语行为标准时间、条件状语例1：8h内能自行排尿200ml (时间） (条件)(谓语)(行为标准)例2：二周内能借助拐杖行走，2次/日，30min/次 （时间）（条件）（谓语）（行为标准）,护理目标陈诉要求,目标主语是患者而不是护士 必须切实可行，具有明确的针对性是护理工作范畴内，但应与 医疗工作相协调 必须准确、清晰、具体、可测量、可评价应具有时限性 应让患者参与目标的制定,制定目标练习,住院期间预防肺部感染住院期间无肺部感染发生一周后情绪稳定
9、一周内恐惧感消失,能平静独处,配合护理一周内使患者呼吸改善一周内咳痰停止,呼吸平稳,20次/分三日内体重增加1kg一周内体重增加0.5kg三日内,学会自我保健 三日内,能描述术后咳嗽的意义,能较好地完成有效 咳嗽,护理措施的构成,四个基本要素内容、时间、方法、剂量举例1：鼻导管吸氧，必要时，2L/min举例2：健康教育1次，指导患者避免心绞痛的诱发因素,制定护理措施的要求,与医疗工作协调 针对护理目标 切实可行，因人而异 明确、具体、全面，可操作 保证患者安全，使患者乐于接受 以科学的理论为依据,护理计划,概念 将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。 要求 30种类体
10、现个体差异性 临床护理计划 标准护理计划具有动态发展性 教学护理计划 计算机护理计划,护理计划,概念 将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。要求 种类体现个体差异性 临床护理计划 标准护理计划具有动态发展性 教学护理计划 计算机护理计划,（四）实施（implementation）,方法分管护士直接为护理对象提供护理 与其他医护人员合作 教育护理对象及其家属共同参与护理 步骤准备执行记录,护理病程记录,记录目的记录内容 记录格式 记录要求,记录内容,病情的发展变化及所采取的临时性治疗、护理措施实施护理措施后患者和家属的反应及护士观察到的效果患者出现的新的健康问题患者身心
11、需要及其满足情况，包括日常生活方面出现的问题各种症状、体征，器官功能的评价患者对治疗、护理的反应用药剂量、途径、疗效、毒副反应,记录格式（PIO),PProblem（问题）IIntervention（措施）OOutcome（结果）,公式举例,记录格式（SOAPE),S Subjective dataO Objective dataA AssessmentP PlanE Evaluation,SOAPE格式举例,S：今晨自述骶尾部疼痛，似皮肤擦伤。O：检查局部发现骶尾部有33cm皮肤呈暗红色，表皮完整。A：估计为术后连续3日平卧，局部受压，血循不良所致，如继续发展，可导致褥疮形成。P：给予局部加
12、强按摩，1/2h 协助翻身。E：至晚间，见局部皮肤暗红色已部分消退，继续上述措施。 邱婉蓉,记录要求,简明 客观 精确 完整 清晰 及时,健康教育程序（全军）,效果评价,评估患者的教育需求,确定教育目标,制定教育计划,实施教育计划,1.患者的学习能力2.患者的学习态度2.所需知识的种类,计划内容：1.教育目标2.教育内容3.教育方法4.预期效果,健康教育目标内容,入院教育目标 手术前后教育目标 住院教育目标 出院教育目标,健康教育目标种类,认知目标指一般的知识信息 技能目标指需要患者学会、掌握的自我护理技术 情感目标指对与健康、康复、预防有关的事物做出行为选择的倾向性态度,教育的内容,入院指导
13、医院规章制度、住院环境、病人的权利义务、标本采集注意问题、分管医护人员、病房设施与使用 住院指导各种治疗、检查、护理操作的作用意义、用药效果和毒副反应的观察、疾病恢复的方法、有关日常身心状态对疾病的影响、相关治疗的配合与协作 出院指导康复知识和相关保健知识，如用药、饮食、锻炼、复查,（五）评价（Evaluation）,评价方式医院质量控制委员会检查护理查房护士长与护理教师的检查评定护士自我评价 评价内容组织管理的评价 护理程序的评价 护理效果的评价 评价标准,评价步骤,收集资料,停止,建立评价标准,对照检查判断结果,确定目标未实现原因,重新审定护理计划,继续,排除,修改,1、护理诊断的正确性、完整性与规范性2、护理目标的可行性、可测量性与规范性3、护理措施的针对性、全面性、可行性与有效性4、护理记录的及时性、准确性与完整性,两种实施模式的比较,责任制和系统化整体护理的比较,入院护理评估单 问题项目单 护理记录单 住院病人护理评估单 病人出院护理评估单,护 理 病 历,小 结,评估,诊断,计划,实施,评价,收集资料整理分析资料记录,确定护理诊断,排列诊断顺序确定目标制定措施构成计划,实施准备执行计划书写记录,建立标准收集资料评价效果修订计划,The End,
