1、淄博高新区机关医院(高新区社区卫生服务中心)自带药品注射/输液治疗协议（知情同意）书尊敬的患者及患者家属：您好! 感谢您对本院的信任来我院就诊。按照国家卫生部相关医疗操作规程，为了方便就诊患者治疗，对于患者自带药品（尤其是要求皮试的药品）来院注射/输液的情况，我院根据医疗安全管理制度中知情同意原则，现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读并签字： 1、注射、静脉输液治疗具有较大的风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可因患者自身原因出现不可预知后果，常见的不良反应包括注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟
2、缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，医护人员会严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度。 2、请出具自带药品的说明书、购药发票、注射证、门诊病历（如有），我单位工作人员将拍照留存。 3、医生对难以辨认的药品、说明书不清晰、安瓿瓶字迹模糊或缺少、没有发票等情况，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，此种情况不予输注，请谅解。 4、药品有严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品在储存、保管不当等情况下可能出现变质、失效等，请您确定有无此情况。 5、在输液时需要您有成年家属
3、陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。 6、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。若患者在治疗前后未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。 7、请同医护人员核对确认好您自带药品的名称、数量、批号、生产厂家等信息。您外带药品： 药品批号： 生产厂家：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。我申请并同意_为我进行注射/输液治疗，愿承担因药物质量或不良反应等因素造成的各种输注风险。静脉穿刺时间：患者（或委托代理人）签字： 医生/护士签字： 时间： 年 月 日
