1、20岁，慢性肾功能不全，颈静脉置管术后发热，双肺弥漫多形性变一、病历摘要男性，20岁，个体。因头昏、乏力、少尿1月，鼻衄半月于2011年8月25日入院。患者诉1月前无明显诱因出现头昏、乏力、恶心、心慌并出现尿量减少，劳累后上述症状加重未予以重视。半月前患者开始间断性鼻衄，每次流血50ml左右每天流血34次，可自行停止。5天前鼻衄加重遂至当地某省级医院住院，查血常规 RBC 1.981012/L，HB 56g/L，PLT 45109/L，肾功能CREA 2700mol/L，诊断为“1.贫血、血小板减少查因；2.肾功能不全（慢性肾功能不全）尿毒症”，予以利尿及对症等治疗3天后无明显改善遂来我院求诊
2、，予急诊血液透析治疗后收住我院肾内科。既往有血压升高病史2年。入院体查 T 37.0，P 102次/分，R 20次/分，BP 151/100mmHg。慢性病容，贫血面容，全身皮肤黏膜未见黄染及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧呼吸运动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心脏、腹部、四肢及神经系统检查无明显异常。辅助检查 血常规WBC 4.7109/L，RBC 1.701012/L，HB 46g/L，PLT 76109/L；24小时尿量100mL，尿比重1.000，蛋白质定性（+）；肾功能BUN 64.40mmol/L，CREA 2336.4mmol/L，UA
3、 375.3mmol/L；血沉105mm/h；血管炎三项、抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）14项、免疫球蛋白、补体、C反应蛋白均（-）。心电图示窦性心律QT间期延长。心脏、腹部彩超：高血压所致心脏改变、左室壁增厚、左房增大、升主动脉内径增宽、二三尖瓣反流、左心功能测值正常范围，双肾实质弥漫性病变、肾脏缩小、腹腔积液。胸片示双肺无明显主质病变，心影稍增大。二、诊治经过患者入院后完善相关检查，予血液透析、护肾、降压、纠正贫血、及营养支持治疗。9月3日患者出现发热，咳嗽、咳黄色粘稠痰，最高体温达40，5天后血培养回报：金黄色葡萄球菌；复查胸片示双肺广泛渗出灶。先后予氨曲南、美罗培南、哌拉
4、西林/他唑巴坦、头孢米诺抗感染，效果欠佳，我们再次详细追问病史，患者入院时无发热、胸片亦未见异常，入院后曾行颈静脉置管术，术后5天即出现持续发热，后血培养回报为金黄色葡萄球菌，考虑金黄色葡萄球菌败血症，予替卡拉宁联合利福平抗感染，拔出导管后24小时患者体温下降，1周后患者一般情况好转，无发热、咳嗽、咳痰，病情稳定，嘱回当地医院继续同方案抗感染治疗至少5周。三、最后诊断1、金黄色葡萄球菌败血症；2、医院获得性肺炎（血源播散性金黄色葡萄球菌）；3、慢性肾炎 慢性肾功能不全CKD5期 肾性贫血 肾性高血压四、述评导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infec
5、tion，CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。包括局部和全身感染，其中全身感染最严重，造成的死亡率约1225%。革兰阳性菌是CRBSI最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%，而耐万古霉素肠球菌感染的发生率亦在升高。其他致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等。CRBS
6、I的诊断CRBSI的临床表现常包括发热、寒战或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。部分患者可合并医院获得性心内膜炎、骨髓炎及其他迁徙性感染。发热、寒战是CRBSI常见的临床表现，但缺乏特异性。在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为CRBSI的间接证据。CRBSI诊断标准1确诊：具备下述任意一项可证明导管为感染来源：(1)有1次半定量导管培养阳性（每导管节段15 CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段1000 CFU），同时外周静脉血亦培养阳性，并与导管节段培养为同一微生物；(2)从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血
7、）5:1；(3)从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性结果出现时间比外周血培养至少早2小时；(4)外周血和导管出部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。2临床诊断：具备下述任意一项，提示导管极有可能为感染的来源：(1)具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转；(2)菌血症或真菌血症患者，有发热、寒战和（或）低血压等临床表现，且至少两个血培养阳性（其中一个来自外周血），其结果为同一株皮肤共生菌（如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌
8、、念珠菌等），但导管节段培养阴性，且无其他引起血行感染的来源可寻。3拟诊：具备下述任意一项，不能除外导管为感染的来源：(1)具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；(2)菌血症或真菌血症患者，有发热、寒战和（或）低血压等临床表现，且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌、念珠菌等），但导管节段培养阴性，且无其他引起血行感染的来源可寻。本病例中的患者，本身有基础疾病，自身抵抗力差，有颈静脉置管术，后出现发热、咳嗽、咳痰，肺部新发多弥漫多形性病灶，血培养培养示：金黄色葡萄糖球菌，拔出导管后
9、患者症状好转，虽导管培养未见阳性结果，但综合考虑导管相关感染（金葡菌）诊断成立。当临床出现可能的导管感染表现时，CRBSI治疗方案主要包括导管本身的处理、全身或局部抗生素使用以及必要的检查和化验。当有证据表明导管并发金黄色葡萄球菌感染时，应立即拔除导管，可选择新的部位重新置管，拔除的导管应进行尖端培养。鉴于金黄色葡萄球菌菌血症发生感染性心内膜炎的高风险性，如无禁忌，有条件时，应行心脏超声检查，以确定是否存在感染性心内膜炎，并根据实际情况制定个体化治疗方案，避免因诊断不明导致治疗延误或疗程不当。鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗生素应作为导管相关感染经验性治疗的首
10、选药物。金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗生素治疗14天。临床小贴士1. 切开留置的周围静脉导管和带钢针的周围静脉导管导致的血行感染率较高。2. 金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，金黄色葡萄球菌菌血症发生感染性心内膜炎的风险性高。3. 住院病人若怀疑医院获得性葡萄球菌肺炎，首先糖肽类抗生素治疗，比如万古霉素、去甲万古霉素、替卡拉宁等，应尽可能获得病原学依据。参考文献1. 中华医学会重症医学分会. 血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）.中华内科杂志, 2008,47(8):691-699.2. 王万碧, 邬红蓉. 血源性肺炎11例临床X线分析. 中国中医药杂志, 2005,4(3): 688-689.
