1、查房时间 ：2017-1-08查房内容：子宫肌瘤查房主持人：张玲老师参加人员：周杰文，胡小玲，侯思米，林涛 梁璐，赵湘，周薇，庹迁，黄珊所查病历：姓名：黄伟连，性别：女，年龄：39，床位：37, 病案号：00915999，诊断：子宫肌瘤，入院时间：2016-12-19 1 查房目的：（带教老师：张玲）2 病历汇报：（责任护生：侯思米） 1.一般情况：患者女性，39岁，已婚；汉族；职业：无业人员 2.主诉：子宫肌瘤剥除术后4+年，经量增多半年 3.入院诊断：1.子宫肿块性质待查：子宫肌瘤？子宫腺肌病？ 4.现病史：患者于4年前出现月经量增多，10片/天卫生巾，为鲜红色，有血块，伴腰痛，月经周期及
2、行经期无改变，因“多发性子宫肌瘤”在广东当地医院行“经腹子宫剥除术”(具体不详)。术后月经量恢复到7-8片/天，复查B超示有少量子宫小肌瘤。患者于半年前无明显诱因出现经量增多，卫生巾用量由原来的7-8片/天增至10片/天，有血块，伴腰痛，月经周期及行经期无改变，无乏力、头晕等不适。2016年11月08日就诊于南华大学附属第二医院，行盆腔B超示:子宫实质内可探及多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约41.5*32.8mm大小；血常规: 红细胞:4.39x1012/L、血红蛋白:79g/L;建议定期复查。于2016年12月7日南华大学附属第二医院就诊，行盆腔B超示“子宫壁多个低回声结节，考虑子
3、宫多发肌瘤，较大者约44*37mm大小，左侧附件区囊性液区，大小约32*30mm”，2016年12月8日于衡阳市吴烦门诊就诊，行诊断性刮宫术，病检示(金城检验1661852):(宫腔)分泌状态子宫内膜，部分呈息肉样改变:肿标:正常、现患者要求手术治疗我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收入院。自发病以来，患者精神、体力、食欲食量、睡眠、体重、大小便情况可。 5.既往史：既往体质一般，2003年行“双侧输卵管结扎术”:2012年因多发性“子宫肌瘤”在广东当地医院行“经腹子宫剥除术”，住院期间因贫血有输血史，输血量越200ml(具体不详);否认肝炎、结核、伤寒病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管
4、疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 6.个人史：生于湖南衡阳县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。月经史:(12岁)7-8天/28-29天，末次月经:2016年12月14日月经周期规律，月经量多，颜色正常，有血块，无痛经。 7.婚育史：21岁结婚，非近亲结婚，配偶体健，G4P3L3，均为平产，无产后出血、产褥感染史。 8.家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。 9.体格检查：体温：36.0，脉搏：100次，呼吸：20次，血压：120/76，发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤黏
5、膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢浓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动副鼻窦区无压痛，唇无紫绀，口腔黏膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。劲软无抵抗，无劲静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝劲静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内.，未触及震颤，心界无扩大，心率100
6、次，律齐心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部平，下腹部可见一条长约5CM的纵行陈旧性疤痕，一长约3CM的横行陈旧性疤痕，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝，脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音次。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力，肌张力正常。双膝反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性，肛门，外生殖器外观正常。 10.专科检查：外阴发育正常，患者月经未干净，未行内诊。 11.实验室检查及其他特殊检查：2016-11-08
7、 南华大学附属第二医院盆腔B超示：子宫实质内可探及多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约为41.5*32.8mm大小；血常规:红细胞：4.39x1012/L、血红蛋白：79g/L2016-12-07 南华大学附属第二医院盆腔B超示：子宫壁多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约为44*37mm大小，左侧附件区囊性液区，大小约32*30mm。2016-12-07 南华大学附属第二医院心电图：正常心电图。2016-12-07 南华大学附属第二医院血常规：红细胞：4.68x1012/L、血红蛋白：87g/L2016-12-08 吴烦门诊送长沙金域医检验所：肿瘤标志物:正常；诊刮病检示（金域检验
8、1661852）:（宫腔）分泌状态子宫内膜，部分呈息肉样改变。 12.主要治疗及护理过程2016-12-23 在全麻插管腹腔镜下行子宫次全切术+左侧输卵管切除术+肠粘连盆腔粘连松解术，现安返病房，术后生命体征平稳，腹部伤口无渗血导尿管及盆腔引流管通畅，接镇痛泵于床头妥善固定，术后予持续吸氧、心电监护。2016-12-24 术后第一天，患者述腹部切口疼痛，尚可忍受，感轻度恶心，无明显腹胀，精神，睡眠一般，进少量半流质饮食，尿管通畅，尿色清亮，肛门未排气排便。体查：四测正常，心肺听诊无异常，腹平软，轻压痛，腹部伤口对和可，伤口无血性渗出液。2016-12-2526 遵医嘱停导尿管，患者生命体征平稳
9、。2016-12-2731 患者生命体征平稳，伤口无血性渗出液。3 查房指导：（下病房行体格检查：）4 回示教室：提出护理诊断，相关因素，护理目标，护理措施，效果评价1.术前：术前一日告诉患者及家属手术方式和手术部位，术前一晚禁食禁饮。遵医嘱给患者做皮试，并测血型，交叉配血，备皮，做阴道灌洗，发放手术服。 焦虑：与担心心疾病术后有关护理目标：患者焦虑情绪较前缓解护理措施：耐心倾听病人主诉，缓解病人焦虑情绪，使病人确信子宫肌瘤是良性肿瘤，消除不必要的顾虑，使患者增强康复信心护理评价：患者焦虑情绪较前缓解 知识缺乏：缺乏子宫肌瘤方面的知识及术后相关知识护理目标：使病人充分了解子宫肌瘤方面的知识及术
10、后相关知识护理措施：详细评估患者所具备子宫肌瘤的知识，及错误的观念。见解有关疾病的知识，纠正其错误认识。护理评价：患者能很好的配合手术前后的工作2.术后疼痛：与手术切口有关护理目标：住院期间，患者疼痛得到缓解护理措施：给予患者心理护理，告知患者及家属术后伤口疼痛是正常现象，查看镇疼泵是否通畅，告知患者及家属镇疼泵的正确使用方法必要时遵医嘱给予止疼药物护理评价：患者住院期间疼痛减轻。 有尿路感染的危险：与术后留置导尿管有关护理目标：预防导尿管相关感染护理措施：术后留置导尿管，每天给予会阴抹洗及尿道口护理2次，保持会阴部清洁，干燥，嘱患者多饮水，增加尿量，遵医嘱合理使用抗生素预防感染护理评价：患者住院期间未发生尿路感染 有皮肤完整性受损的危险：与患者术后长期卧床有关护理目标：术后患者皮肤未出现破损护理措施：指导患者翻身，24小时内可以在床上活动，24小时后可下床活动。嘱患者家属给患者进行按摩，防止下肢深静脉血栓的形成，促进血液循环护理评价：术后患者皮肤未发生破损 体温过高：与术后炎症吸收有关护理目标：患者体温维持在正常水平护理措施：用冰袋冷敷额头，腋窝下，如降温无效可注射退烧药。护理评价：患者体温正常。5 提问，讨论6 归纳总结（带教老师：张玲）
