2018 基础与前沿科学全国优秀大学生夏令营报名表姓 名 性 别身份证号码 出生年月所在学校所在学院专 业照片专业排名/专业人数，排名百分比（本科前五学期总排名）/ ，_ _%英语成绩(四六级、雅思托福等)联系电话 E-mail紧急联系人姓名/联系电话/与本人关系家庭住址是否有推免或报考基础院研究生的意愿 衣服尺码 S M L XL XXL 意向专业 1. 2. 意向导师 1. 2. 科研经历及论文发表情况获奖情况申请人声明我保证提交的申请表和其它全部申请材料的真实性和准确性。如果我提交的信息不真实或不准确，我同意承担由此造成的一切后果。夏令营期间我自身的安全由我本人全权负责。申请人签名： 日期： 年 月 日
