1、1附表 1：江西省乡镇卫生院国家基本药物目录情况调查表（本表调查的为 2008 年度数据）1、乡镇卫生院全称： 2、法定代表人 ，联系手机 。3、病床数 张。4、在岗工作人员总数 人，其中：在编人数 人，聘用人数 人。5、在编人员基本工资总额 万元，绩效工资总额 万元。编外聘用人员基本工资总额 万元，绩效工资总额 万元。6、县级财政补助（不含离退休人员经费补助） 万元。7、基本建设如有负债，如有请写明 万元。8、门诊人次数 人次。9、住院人次数 人次。10、总收入 万元，其中：医疗收入 万元，药品收入 万元（其中药品加成收入 万元） ，其它收入 万元。11、业务支出 万元，其中：人员工资支出
2、万元，药品支出 万元，其它支出 万元。12、药品采购方式（请在方框上打勾）：(1)县卫生行政部门定点的医药公司统一配送（2）县药监部门定点的医药公司统一配送（3）乡镇卫生院统一配送（4）本机构自行购买 （5）其它形式：（请说明）13、全院药品种数 种。 （按有效成份名称填写）14、在以下 307 种基本药物目录中选择出使用情况：第一部分 化学药品和生物制品品种名称 剂型使用情况 有（） 无（）（一）青霉素类1 青霉素 注射剂 2 苯唑西林 注射剂 3 氨苄西林 注射剂 4 哌拉西林 注射剂 5 阿莫西林 口服常释剂型 6 阿莫西林克拉维酸钾 口服常释剂型 （二）头孢菌素类7 头孢唑林 注射剂
3、8 头孢氨苄 口服常释剂型、颗粒剂 29 头孢呋辛 口服常释剂型、注射剂 10 头孢曲松 注射剂 （三）氨基糖苷类 11 阿米卡星 注射剂 12 庆大霉素 注射剂 （四）大环内酯类 13 红霉素 口服常释剂型、注射剂 14 阿奇霉素 口服常释剂型、颗粒剂 （五）其他抗生素 15 克林霉素 口服常释剂型、注射剂 16 磷霉素 注射剂 （六）磺胺类 17 复方磺胺甲噁唑 口服常释剂型 （七）喹诺酮类 18 诺氟沙星 口服常释剂型 19 环丙沙星 口服常释剂型、注射剂 20 左氧氟沙星 口服常释剂型、注射剂 （八）硝基呋喃类 21 呋喃妥因 口服常释剂型 （九）抗结核病药 22 异烟肼 口服常释剂型
4、、注射剂 23 利福平 口服常释剂型 24 吡嗪酰胺 口服常释剂型 25 乙胺丁醇 口服常释剂型 26 链霉素 注射剂 27 对氨基水杨酸钠 口服常释剂型、注射剂 （十）抗麻风病药 28 氨苯砜 口服常释剂型 （十一）抗真菌药 29 口服常释剂型 330 口服常释剂型 （十二）抗病毒药 31 口服常释剂型 32 口服常释剂型、颗粒剂、注射剂 33 抗艾滋病用药 二、抗寄生虫病药（一）抗疟药34 氯喹 口服常释剂型、注射剂 35 伯氨喹 口服常释剂型 36 青蒿素类药物 （二）抗阿米巴病药及抗滴虫病药 37 甲硝唑 口服常释剂型、注射剂 （三）抗利什曼原虫病药 38 葡萄糖酸锑钠 注射剂 （四）
5、抗血吸虫病药 39 吡喹酮 口服常释剂型 （五）驱肠虫药 40 阿苯达唑 口服常释剂型 三、麻醉药 （一）局部麻醉药41 利多卡因 注射剂 42 布比卡因 注射剂 43 普鲁卡因 注射剂 （二）全身麻醉药 44 氯胺酮 注射剂 四、镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药 （一）镇痛药45 芬太尼 注射剂 46 哌替啶 注射剂 （二）解热镇痛、抗炎、抗风湿药 47 对乙酰氨基酚 口服常释剂型、颗粒剂 48 阿司匹林 口服常释剂型 49 布洛芬 口服常释剂型 450 双氯芬酸 口服常释剂型、口服缓释剂型 51 吲哚美辛 栓剂 （三）抗痛风药 52 别嘌醇 口服常释剂型 53 秋水仙碱 口服常释剂型 五
6、、神经系统用药 （一）抗帕金森病药54 金刚烷胺 口服常释剂型 55 苯海索 口服常释剂型 （二）抗重症肌无力药 56 新斯的明 注射剂 （三）抗癫痫药 57 卡马西平 口服常释剂型 58 丙戊酸钠 口服常释剂型 59 苯妥英钠 口服常释剂型、注射剂 60 苯巴比妥 口服常释剂型、注射剂 （四）脑血管病用药及降颅压药 61 尼莫地平 口服常释剂型 62 麦角胺咖啡因 口服常释剂型 63 甘露醇 注射剂 （五）镇静催眠药 64 地西泮 口服常释剂型、注射剂 （六）其他 65 胞磷胆碱 注射剂 66 尼可刹米 注射剂 67 洛贝林 注射剂 六、治疗精神障碍药 （一）抗精神病药 68 奋乃静 口服常
7、释剂型、注射剂 69 氯丙嗪 口服常释剂型、注射剂 70 氟哌啶醇 口服常释剂型、注射剂 5（二）抗焦虑药71 艾司唑仑 口服常释剂型 （三）抗抑郁药 72 阿米替林 口服常释剂型 73 多塞平 口服常释剂型 七、心血管系统用药 （一）抗心绞痛药 74 硝酸甘油 口服常释剂型、注射剂 75 硝酸异山梨酯 口服常释剂型、注射剂 76 硝苯地平 口服常释剂型 （二）抗心律失常药 77 美西律 口服常释剂型 78 普罗帕酮 口服常释剂型、注射剂 79 普鲁卡因胺 注射剂 80 普萘洛尔 口服常释剂型 81 阿替洛尔 口服常释剂型 82 美托洛尔 口服常释剂型、注射剂 83 胺碘酮 口服常释剂型、注射
8、剂 84 维拉帕米 口服常释剂型、注射剂 （三）抗心力衰竭药85 地高辛 口服常释剂型、注射剂 86 去乙酰毛花苷 注射剂 （四）抗高血压药 87 卡托普利 口服常释剂型 88 依那普利 口服常释剂型 89 硝普钠 注射剂 90 硫酸镁 注射剂 91 尼群地平 口服常释剂型 92 吲达帕胺 口服常释剂型、口服缓释剂型 93 酚妥拉明 注射剂 94 复方利血平 口服常释剂型 95 复方利血平氨苯蝶啶 口服常释剂型 （五）抗休克药96 肾上腺素 注射剂 697 去甲肾上腺素 注射剂 98 异丙肾上腺素 注射剂 99 间羟胺 注射剂 100 多巴胺 注射剂 101 多巴酚丁胺 注射剂 （六）调脂及抗
9、动脉粥样硬化药102 辛伐他汀 口服常释剂型 八、呼吸系统用药 （一）祛痰药 103 溴己新 口服常释剂型 104 氨溴索 口服常释剂型、口服溶液剂 （二）镇咳药 105 喷托维林 口服常释剂型 106 复方甘草 口服常释剂型、口服溶液剂 （三）平喘药 107 沙丁胺醇 气雾剂、雾化溶液剂 108 氨茶碱口服常释剂型、口服缓释剂型、注射剂 109 茶碱 口服常释剂型、口服缓释剂型 九、消化系统用药（一）抗酸药及抗溃疡病药110 复方氢氧化铝 口服常释剂型 111 雷尼替丁 口服常释剂型、注射剂 112 法莫替丁 口服常释剂型、注射剂 113 奥美拉唑 口服常释剂型 114 枸橼酸铋钾 口服常释
10、剂型 （二）助消化药 115 乳酶生 口服常释剂型 （三）胃肠解痉药及胃动力药 116 颠茄 口服常释剂型、酊剂 117 山莨菪碱 口服常释剂型、注射剂 118 阿托品 口服常释剂型、注射剂 119 多潘立酮 口服常释剂型 120 甲氧氯普胺 口服常释剂型、注射剂 7（四）泻药及止泻药 121 开塞露 灌肠剂 122 酚酞 口服常释剂型 123 蒙脱石 口服散剂 （五）肝胆疾病用药 124 熊去氧胆酸 口服常释剂型 125 联苯双酯 口服常释剂型、滴丸剂 （六）其他 126 小檗碱(黄连素) 口服常释剂型 十、泌尿系统用药 （一）利尿药 127 呋塞米 口服常释剂型、注射剂 128 氢氯噻嗪
11、口服常释剂型 129 螺内酯 口服常释剂型 130 氨苯蝶啶 口服常释剂型 （二）良性前列腺增生用药 131 特拉唑嗪 口服常释剂型 十一、血液系统用药（一）抗贫血药132 硫酸亚铁 口服常释剂型、口服缓释剂型 133 右旋糖酐铁 注射剂 134 维生素 B12 注射剂 135 叶酸 口服常释剂型 （二）抗血小板药 *（48） 阿司匹林 口服常释剂型 136 双嘧达莫 口服常释剂型 （三）促凝血药137 凝血酶 外用冻干粉 138 维生素 K1 注射剂 139 氨甲苯酸 口服常释剂型 （四）抗凝血药及溶栓药 140 肝素 注射剂 （五）血容量扩充剂 8141 右旋糖酐(40,70) 注射剂 十
12、二、激素及影响内分泌药 （一）下丘脑垂体激素及其类似物 142 绒促性素 注射剂 （二）肾上腺皮质激素类药 143 氢化可的松 口服常释剂型、注射剂 144 泼尼松 口服常释剂型 145 地塞米松 口服常释剂型、注射剂 （三）胰岛素及口服降血糖药 1.胰岛素 146 胰岛素 注射剂 2.口服降血糖药 147 二甲双胍 口服常释剂型 148 格列本脲 口服常释剂型 149 格列吡嗪 口服常释剂型 （四）甲状腺激素及抗甲状腺药 150 甲状腺片 口服常释剂型 151 甲巯咪唑 口服常释剂型 152 丙硫氧嘧啶 口服常释剂型 （五）雄激素及同化激素153 丙酸睾酮 注射剂 154 甲睾酮 口服常释剂
13、型 （六）雌激素及孕激素 155 黄体酮 注射剂 156 甲羟孕酮 口服常释剂型 十三、抗变态反应药 157 氯苯那敏 口服常释剂型 158 苯海拉明 口服常释剂型、注射剂 159 赛庚啶 口服常释剂型 160 异丙嗪 口服常释剂型、注射剂 十四、免疫系统用药 161 雷公藤多苷 口服常释剂型 9162 硫唑嘌呤 口服常释剂型 十五、维生素、矿物质类药 （一）维生素 163 维生素 B1 注射剂 164 维生素 B2 口服常释剂型 165 维生素 B6 注射剂 166 维生素 C 注射剂 167 维生素 D2 口服常释剂型、注射剂 （二）矿物质 168 葡萄糖酸钙 口服常释剂型、注射剂 （三）
14、肠外营养药 169 复方氨基酸 18AA 注射剂 十六、调节水、电解质及酸碱平衡药（一）水、电解质平衡调节药 170 口服补液盐 口服散剂 171 氯化钠 注射剂 172 葡萄糖氯化钠 注射剂 173 复方氯化钠 注射剂 174 氯化钾口服常释剂型、口服缓释剂型、颗粒剂、注射剂 （二）酸碱平衡调节药 175 乳酸钠林格 注射剂 176 碳酸氢钠 口服常释剂型、注射剂 （三）其他 177 葡萄糖 注射剂 十七、解毒药 （一）氰化物中毒解毒药 178 硫代硫酸钠 注射剂 （二）有机磷酸酯类中毒解毒药 179 氯解磷定 注射剂 （三）亚硝酸盐中毒解毒药 180 亚甲蓝 注射剂 （四）阿片类中毒解毒药
15、 10181 纳洛酮 注射剂 （五）鼠药解毒药 182 乙酰胺 注射剂 十八、生物制品 183 破伤风抗毒素 注射剂 184 抗狂犬病血清 注射剂 185 抗蛇毒血清 注射剂 186 国家免疫规划用疫苗 十九、诊断用药 187 泛影葡胺 注射剂 188 硫酸钡 干混悬剂 二十、皮肤科用药 （一）抗感染药*（13） 红霉素 外用软膏剂型 *（31） 阿昔洛韦 外用软膏剂型 189 咪康唑 外用软膏剂型 （二）角质溶解药 190 尿素 外用软膏剂型 191 鱼石脂 外用软膏剂型 192 水杨酸 外用软膏剂型 （三）肾上腺皮质激素类药 *（143） 氢化可的松 外用软膏剂型 （四）其他 193 维 A 酸 外用软膏剂型、凝胶剂 二十一、眼科用药 （一）抗感染药194 氯霉素 滴眼剂 *（20） 左氧氟沙星 滴眼剂 *（31） 阿昔洛韦 滴眼剂 *（13） 红霉素 眼膏剂 （二）青光眼用药
