1、儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（2007）中华医学会儿科学分会呼吸学组病因病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫。必须注意儿童CAP往往有混合病原感染。常见病因年龄段出生-20天3周3月龄4月龄5岁5岁-青少年细菌大肠埃希菌B族链球菌肺炎链球菌大肠埃希菌沙眼衣原体肺炎链球菌B型流感嗜血杆菌卡它莫拉菌肺炎支原体肺炎衣原体沙眼衣原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒1,2,3流感病毒腺病毒呼吸道合胞病毒鼻病毒副流感病毒1,2,3流感病毒腺病毒1. 年龄对小儿病原是最好的提示；2. 病毒是婴幼儿CAP很常见病原；
2、3. 单纯病毒病原在小儿CAP中占14%-35%；4. 病毒病原专业性随年龄增长而下降，但须警惕新病毒或变异病毒成为CAP病原的可能性，如SARS冠状病毒/新亚型人流感病毒、人禽流感病毒等；5. 肺炎链球菌是各年龄期小儿CAP最常见病原，流感嗜血杆菌是3个月-5岁婴幼儿CAP又一重要细菌病原；6. 混合病原感染约占CAP的8%-40%，年龄越小，混合感染几率越高。CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。临床特征1. 小于3岁婴幼儿若腋温38.5、有呼吸增快和胸壁吸气性凹陷，因多考虑细菌性肺炎；2. 诊断年长儿CAP，呼吸困难的病史比临床
3、各种体征更有帮助；3. 学龄期儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可能性大。细菌性下呼吸道感染特征：（1）腋温38.5；（2）呼吸增快；（3）存在胸壁吸气性凹陷；（4）可有两肺干湿啰音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者因首先考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础疾病；（5）临床体征和胸X片（简称胸片）呈肺实变征象，而不是肺不张征象；（6）尤其要注意可能并存其他病原感染。病毒性下呼吸道感染特征：（1）多见于婴幼儿；（2）喘鸣症状常见；（3）腋温一般38.5；（4）明显胸壁吸气性凹陷；（5）肺部多有过度充气体征；（6）RR正常或增快；（7）胸片示肺部过度充气，25%患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张
4、。支原体下呼吸道感染特征：（1）多见于学龄期儿童；（2）多有咳嗽、发热、部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部啰音；（3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大 。沙眼衣原体肺炎：新生儿沙眼衣原体肺炎近年有增多，患儿常有非特异的间断咳嗽，细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。有特征意义的是50%的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物病史。无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高。检查胸X线片诊断评估：1 对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄X线片（简称胸片）；2 根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸片，存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸片；3 胸部X线征象对CAP病原
5、学的提示性差，也无助于治疗的决策；4 CAP患儿有肺叶不张、或有肺部圆形病灶、或症状持续者应拍摄胸片随访。实验室检查：1. CAP患儿应尝试作多病原联合检测，尤其是住院患儿；2. 对所有疑为细菌性肺炎的患儿因送检血培养；3. 保存急性期血清，急性期未能明确病原者应获取恢复期血清标本以双份血清检测病原微生物抗体；4. 对所有18个月龄一下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或（和）病毒分离；5. 明显胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养，并保留作病原体抗原检测。抗生素管理1. 指征：CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的，但必须注
6、意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。CAP抗生素治疗多始于经验疗法，但各级医生处方更多的是习惯性驱使，下列抗生素选择是基于近年国内外指南推荐。我国幅员辽阔，各地细菌病原构成和耐药可能会有不同，且各地经济水平、药源供应差别较大，因此抗生素推荐是原则性的。2.抗生素选择中的几个基本问题： （1）病原治疗还是经验治疗 正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。 （2）经验选择抗生素的依据 除个人经验外，更重要的是文献资料的经验总结，尤其是随机对照试验和系统综述中的经验推荐，而不是盲目的习惯地使用抗生素。选择依据是CAP的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、当地细
7、菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。根据抗生素、机体、致病菌三者关系，择优选取最适宜的、有效而安全的抗生素，要兼顾个体特点。经验选择抗生素要考虑能覆盖CAP最常见病原菌，包括MP、CP等。 （3）选择-内酰胺类还是大环内酯类抗生素 这两大类抗生素是儿童CAP最常用的，首选哪一类应根据年龄及其CAP可能的优势病原；3个月以下小儿有沙眼衣原体性肺炎的可能，而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，固均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类、其抗菌谱广，可以覆盖大部分小儿CAP病原菌。对4个月-5岁CAP尤其重症患儿时，必须考虑病原菌是对大环内酯类高度耐药SP，可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素
8、。 （4）根据抗生素临床应用指导原则 氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类抗菌药、有明显耳、肾毒性等不良反应和对儿童生长发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下的未成年人。根据2005年版中华人民共和国药典临床用药须知所示：6个月CAP小儿，阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎用。阿奇霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重过敏反应，其静脉制剂在小儿CAP的使用应该严格控制。3.抗生素的选择： 针对具体每一位CAP患儿，初始治疗均是经验性选择抗生素。有效和安全是选择抗生素的首要原则。轻度CAP（门诊治疗）1-3月龄患儿要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类抗生素，如红霉素
9、、克拉霉素、阿奇霉素等。4个月-5岁患儿除RSV病毒外，主要病原是SP、PI和MC，首选口服阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾（7:1）；我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素仅作为替代选择。5岁-18岁患儿主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，若起病急、伴浓痰，应疑及SP感染所致，联合阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾（7：1）口服。重度CAP（住院治疗）初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗生素能覆盖SP、HI、MC和SA；要考虑MP和CP病原。胃肠道外给药首选：阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦目标治疗（确
10、认致病菌）肺炎链球菌：PSSP首选青霉素；PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林；PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素。流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌：首选阿莫西林/克拉维酸钾。葡萄球菌：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、绿唑青霉素； MRSA、MRCNS首选万古霉素或联用利福平。B族链球菌：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林。百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类。4. 抗生素剂量、用药途径：CAP患儿口服抗生素是有效而安全的，大样本研究令人信服地证明，口服阿莫西林与肌注青霉素治疗CAP，24-36h评估结果比较无显著差别，而胃肠道外用药医疗费用明显高于口服。 目前国内儿科普遍存在过多
11、、过度地选择静脉给药，其中相当压力来自家长。要注意抗生素血清浓度和感染组织部位浓度，避免内酰胺类抗生素1d1次静脉使用，内酰胺类抗生素为时间依赖性抗生素，为了达到最高细菌清除率，为了使其血清浓度超过超过最低菌浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的40%以上，内酰胺类抗生素除头孢曲松半衰期达6-9h，可以每日1次用药外，其余半衰期均仅1-2h，必须6-8h用药1次。5. 抗生素疗程情况疗程CAP抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5天病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程一般SP肺炎疗程7-10天HI肺炎、MSSA肺炎14d左右MRS
12、A肺炎疗程21-28d革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21d铜绿假单胞肺炎约需21-28dMP肺炎、CP肺炎疗程平均14-21d嗜肺军团菌肺炎21-28d6.抗生素疗效评估初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗生素疗效评估的主要依据。 初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，届时应重新评估肺炎的诊断。7.关于抗生素序贯疗法（SAT） 抗生素序贯疗法（sequential antibiotic therapy，SAT）在CAP治疗方面有良好的推
13、广前景，SAT是指在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途径）给予2-3天抗生素，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗生素，同时可以考虑出院并SAT家庭治疗。3个月以上婴幼儿及儿童社区获得性肺炎的临床诊疗指南（2011年）美国感染性疾病学会 美国儿科感染性疾病学会病因儿童CAP有很多病原，最常见病原是病毒和细菌。肺炎链球菌是最常见的CAP细菌病原。 CAP病原为病毒的情况在所有两岁以下儿童中所占比例高达80%，相反，针对10岁-16岁存在肺炎临床证据或X线影响证据的大龄儿童的调查研究记录表明，CAP病原为病毒的情况所占的比例小得多。呼吸道合胞病毒（RSV）始终为最常被检测到的病毒病原
14、，两岁以下CAP患儿的所有病原中所占比例高达40%的是呼吸道合胞病毒，但是年龄更大的CAP患儿很少检测出呼吸道合胞病原。不常被检测到的病原还包括腺病毒、博卡病毒、人类偏肺病毒、A型和B型流感病毒。针对CAP住院患儿的流行病学调查研究记录表明，2%-33%的患儿同时被2种或更多种病毒所混合感染。 既评估病毒病原又评估细菌病原的一些流行病学研究报道：在2%-50%的CAP患儿中，将细菌病原单独分离了出来；但更严重疾病的CAP住院患儿比起门诊患儿来，常常具有更高的感染率。 非典型肺炎的病原，肺炎支原体常为大龄儿童的病原，而肺炎衣原体常为婴儿的病原。 虽然由结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌引起的CAP也有
15、很多记录，但是在美国这些严重感染的发病率远远低于病毒性或细菌性CAP的发病率。临床特征CAP的相关并发症：1. 肺部：胸腔积液或积脓；气胸；肺气肿；支气管胸膜瘘；坏死性肺炎；急性呼吸衰竭。2. 转移性：脑膜炎；中枢神经系统脓肿；心包炎；心内膜炎；骨髓炎；脓毒性关节炎。3. 全身性：全身炎症反应综合征或脓毒症；溶血尿毒综合征（HUS）。诊断性检查1. 微生物检查1.1血培养：门诊病人 1.1.1对于门诊非中毒性、按时预防接种的CAP患儿，无需常规进行血培养。（强烈推荐：中等质量证据） 1.1.2对于经初始抗生素治疗后临床病情无改善或进行性恶化的患儿，应进行血培养检查。（强烈推荐：中等质量证据）1
16、.2血培养：住院病人 1.2.1 对于疑似细菌感染所致的中重度CAP住院患儿，尤其伴有并发症者，应进行血培养检查。（强烈推荐：低等质量证据） 1.2.2 对于口服或静脉适当使用抗生素治疗后病情符合出院标准的患儿，如血培养阳性或可疑不应常规不予出院。（较弱推荐：低等质量证据）1.3复查血培养 1.3.1对于临床症状明显改善的患儿，没有必要复查血培养以证实肺炎球菌菌血症转阴。（较弱推荐：低等质量证据） 1.3.2对于金黄色葡萄球菌引起的菌血症，无论临床症状如何，需复查血培养直至转阴。（强烈推荐：低等质量证据）1.4痰涂片革兰氏染色和培养对于住院患儿，如果有痰，应进行痰液标本培养及革兰氏染色。（较弱
17、推荐：低等质量证据）1.5尿抗原检测试验 尿抗原检测试验容易出现假阳性，因此不推荐作为诊断儿童肺炎球菌性肺炎的检测项目。（强烈推荐：高等质量证据）1.6病毒抗原检测 1.6.1将快速诊断流感病毒和其他呼吸道病毒的敏感性和特异性检测应用于CAP患儿的评估。患儿流感病毒检测结果阳性可减少其他诊断学检查及抗生素的使用，同时可指导门诊或者住院患儿正确使用抗病毒治疗。（强烈推荐：高等质量证据） 1.6.2无论是门诊还是住院患者，如果没有合并细菌感染的临床症状、实验室及影像学依据，对于流感病毒检测结果阳性的患儿无需抗菌治疗。（强烈推荐：高等质量证据） 1.6.3对于疑似肺炎的儿童，进行流感病毒以外的呼吸道
18、病毒检测，可影响临床决策：因为若这些患儿在临床、实验室及影像学方面没有合并细菌感染的证据则无需进行常规抗菌治疗。（较弱推荐：低等质量证据）17非典型细菌检测 1.7.1对于疑似肺炎支原体感染症状、体征的患儿，应进行特异性检测，以指导抗生素的选择。（较弱推荐：中等质量证据） 1.7.2由于缺乏可靠的诊断性检测手段，不推荐进行肺炎衣原体的诊断性检测。（强烈推荐：高等质量证据）2.辅助诊断检测2.1全血细胞计数 2.1.1对于所有可疑CAP的门诊患儿，无需常规进行全血细胞计数检测，但是对于病情较重的患儿，结核临床体检、其他实验室检查和影像学检测，该检测可为临床提供有用的信息。（较弱推荐：低等质量证据
19、） 2.1.2对于重症患儿，必须进行全血细胞计数检测，结合临床体检、其他实验室和影像学检查仪一起进行分析。（较弱推荐：低等质量证据）2.2急性反应标记物 2.2.1血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、血清降钙素原（PCT）等急性反应标志物，不能作为鉴别细菌性和病毒性CAP的唯一指标。（强烈推荐：高等质量证据） 2.2.2虽然对于病情严重者，急性反应可为临床诊治提供有用信息，但对于门诊治疗的肺炎患儿，如果已完全免疫接种，则无需常规进行急性反应物检测。（强烈推荐：高等质量证据） 2.2.3对于重症患儿，如需要住院治疗观察或伴有肺炎并发症者，可结合急性期反应物临床其他指标评估疗效。（弱推荐：低质
20、量证据）2.3脉搏血样饱和度测定 对于所有肺炎或疑似存在低氧血症的患儿，均应进行脉搏血样饱和度监测，因为低血氧症可作为是否需要住院治疗及进一步诊断性检查的依据。（强烈推荐：中等质量证据）3.胸部影像学检查3.1初次X线胸片：门诊患儿 3.1.1对于疑似CAP的患儿，如病情稳定能在门诊进行治疗（经诊疗室、诊所或急诊室评估），则无需常规行胸片检查以明确肺炎。（强烈推荐：高等质量证据） 3.1.2对于可疑或证实有低氧血症或显著呼吸窘迫的患儿，经初始抗生素治疗失败，需进一步验证是否存在肺炎并发症，包括胸腔积液、坏死性肺炎、气胸时需行正侧位胸片检查。（强烈推荐：中等质量证据）小儿肺炎呼吸道窘迫的判断标准
21、（采用WHO标准）呼吸窘迫的表现1.呼吸急促，呼吸频率，breaths/min3.吸气三凹征 0-2个月 60次/分4.呻吟 2-12月龄 50次/分5.鼻翼煽动 1-5岁 40次/分6.窒息 5岁 20次/分7.精神状态改变2.呼吸困难8.呼吸室内气体时脉搏氧饱和度小于90%3.2初次X线胸片：住院患儿 对于所有住院诊治的CAP患儿，均应行正侧位胸片检查以了解肺炎的部位、大小及实质病灶浸润特征，明确肺炎并发症，以指导抗生素使用和进一步医疗支持。（强烈推荐：中等质量证据）3.3胸片的复查 3.3.1对于治疗顺利逐渐康复痊愈的CAP患儿无需复查胸片。（强烈推荐：中等质量证据） 3.3.2对于经4
22、8-72h抗生素治疗后临床症状无改善、病情进一步加重或者恶化的患儿，需复查X线胸片。（强烈推荐：中等质量证据） 3.3.3对于肺炎合并胸腔积液的患儿，经放置引流管或胸腔镜术（VATS）后，若临床症状稳定，不推荐常规每日复查胸片。（强烈推荐：低等质量证据） 3.3.4对于反复肺部感染累及同一肺叶或病初胸片示肺不张的CAP患儿，如疑似存在解剖结构异常、胸部肿块、异物吸入时，应于4-6WK后复查胸片。（强烈推荐：中等质量证据）4.对于严重危及生命的CAP患儿还需哪些辅助诊断性检查？ 4.1对于需要机械通气的患儿，在气管插管前应对气管内分泌物行革兰氏染色及细菌培养，并给予包括流感病毒在内的临床及流行病
23、学病毒检测。（强烈推荐：低等质量证据） 4.2对于免疫功能正常的重症CAP患儿，若初始诊断不明确时，应考虑进行纤维支气管镜、防污染样本毛刷标本采样、支气管肺泡灌洗（BAL）、经皮肺部穿刺或开放性肺活检等相关检查。（弱推荐：低等质量证据）抗生素管理1.儿科CAP的经验性治疗门诊患儿细菌性肺炎非典型肺炎流感性肺炎5岁（学龄前）口服阿莫西林（90mg/kg/d bid）备选：口服阿莫西林克拉维酸钾（90mg/kg/d bid）口服阿奇霉素（第一天，10mg/kg/d,第2-5天，5mg/kg/d,日服一次）备选：口服克拉霉素（15mg/kg/d bid 持续服用7-14天）或口服红霉素（40mg/k
24、g/d qid）奥司他韦5岁口服阿莫西林（90mg/kg/d bid 最大剂量4g/d）；对于可能细菌感染CAP患儿，暂没有临床、实验室、影像学证据能与非典型CAP鉴别，可联合使用大环内酯类抗生素和内酰胺类药物作为经验性治疗备选：口服阿莫西林克拉维酸钾（90mg阿莫西林/kg/d bid 最大剂量4g/d）口服阿奇霉素（第一天，10mg/kg/d,第2-5天，5mg/kg/d,日服一次，最大剂量0.5g第一天，后续2-5天0.25g，日服一次）备选：口服克拉霉素（15mg/kg/d bid 最大剂量1g/天）；对于7岁以上儿童，采用红霉素、多西霉素治疗。奥司他韦或扎那米韦（7岁）备选参考方案：
25、静脉帕拉米韦、奥司他韦和扎那米韦用于小儿的治疗仍处于临床研究阶段，静脉用扎那米韦已或特许。住院患儿（所有年龄段）细菌性肺炎非典型肺炎流感性肺炎完全免疫接种乙型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌联合疫苗；当地对侵入性肺炎球菌菌株的青霉素耐药极少见氨苄青霉素或青霉素G备选：头孢曲松或头孢噻肟；若怀疑CA-MRSA可加用万古霉素或克林霉素阿奇霉素（若果考虑诊断非典型肺炎有争议可加用-内酰胺药物）备选：克拉霉素或红霉素，对7岁的儿童可用强力霉素；已进入成熟期的儿童或无法耐受大环内酯类可选用左氧氟沙星奥塞米韦或扎那米韦（7岁）备选参考方案：静脉帕拉米韦、奥司他韦和扎那米韦用于小儿的治疗仍处于临床研究阶段，静脉用扎
26、那米韦已或特许。未完全免疫接种乙型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌联合疫苗；当地对侵入性肺炎球菌菌株的青霉素耐药显著头孢曲松或头孢噻肟；若怀疑CA-MRSA可加用万古霉素或克林霉素备选：左氧氟沙星；若怀疑CA-MRSA可加用万古霉素或克林霉素阿奇霉素（若果考虑诊断非典型肺炎有争议可加用-内酰胺药物）备选：克拉霉素或红霉素，对7岁的儿童可用强力霉素；已进入成熟期的儿童或无法耐受大环内酯类可选用左氧氟沙星奥塞米韦或扎那米韦（7岁）备选参考方案：静脉帕拉米韦、奥司他韦和扎那米韦用于小儿的治疗仍处于临床研究阶段，静脉用扎那米韦已或特许。2. 如何使抗菌药物的耐药性降至最低？ 2.1抗生素暴露会导致耐药，因此建
27、议若有可能尽量减少抗生素使用。（强烈推荐：中等质量证据） 2.2若果病原菌已明确，建议使用窄谱抗生素。（强烈推荐：低等质量证据） 2.3抗生素剂量合适，确保在感染部位达到最低有效浓度，对减少耐药至关重要。（强烈推荐：低等质量证据） 2.4采用最短有效疗程可减少病原菌和正常菌群的抗生素暴露和选择性耐药的产生。（强烈推荐：低等质量证据）3.CAP患儿抗生素疗程需多长？ 3.1 10日疗程效果最好，短疗程可能也有同样的效果，尤其是对于病情较轻的门诊患儿。（强烈推荐：中等质量证据） 3.2由特定病原菌所致的感染，尤其是耐甲氧西林金球菌，其疗程要长于肺炎链球菌感染所需的疗程。（强烈推荐：中等质量证据）儿
28、童社区获得性肺炎诊治指南（2011年）英国胸科学会病因 病原体为病因的比例有65-86%，CAP是一种复杂的感染。一个最综合的研究发现肺炎有23-33%是因混合病毒-细菌感染引起的。 有一些病毒会与CAP同时出现，其中主要是RSV。在患有副流感及流感患者中检出RSV的比例与患儿有儿童社区肺炎和医院肺炎检出RSV的比例相同。在英国，在6个月的流感易感季节中，患有肺炎的儿童中有16%同时患有A型流感。其他患有肺炎的儿童同时携带的病毒菌株包括腺病毒，鼻病毒，水痘带状疱疹病毒，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒和肠道病毒。 儿童CAP中大约有30%-67%的病例中出现病毒，通常在年龄小于1岁的儿童比年龄大于2岁
29、的儿童中更容易出现（77%VS59%） 衣原体和支原体在较大年龄的儿童中较普遍的发现。临床特征1.1儿童患有CAP有什么症状？ 患有CAP的儿童可出现发烧、呼吸急促、呼吸困难或咳嗽、喘鸣或胸部疼痛的症状。他们可能出现腹痛和/或可能有呕吐和头痛。儿童肺炎不会出现上呼吸道感染普通的喘和低烧。值得注意的是，长期的发烧，伴有流感，会增加肺炎的可能性，因为细菌感染会继发肺炎1.2肺炎的临床特点是否会伴有胸片的变化？ 在以往对婴儿的研究中，胸片和/或呼吸频率50次/分钟是一个预测患病的指标，准确率可达45%，放射性测试的预测失败率达到83%，3岁的儿童，呼吸和胸片没有明显的标志，即这两个指标对肺炎不是敏感
30、指标。儿童如果呼吸频率40次/分钟则怀疑会有肺炎。1.3临床特征可以区分病毒，细菌和非典型肺炎吗？ 很多研究（很多大规模的回顾性综述和一个小规模的预见性的研究）为了寻求临床特征，这可能对指导治疗方案有帮助。这些研究表明，没有可靠的方法说明临床特征（或X射线）可以鉴别的病因或相关事宜。1.4对于个别的病原体是否有特别的临床特点？ 1.4.1肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎，开始会出现发烧或呼吸急促。咳嗽不是肺炎的特点，因为肺泡有一些咳嗽的受体，直到生化（细菌或其他抗原）溶解，碎片刺激咳嗽受体时，才会出现咳嗽的症状。因此，许多研究强调，出现发烧、呼吸困难和呼吸急促的迹象，胸片会出现“有毒”或“身体不适
31、”的迹象。 1.4.2支原体肺炎支原体肺炎会出现咳嗽，胸痛并伴随喘鸣。典型的症状比预期的更严重。肺呼吸道症状，如关节痛，头痛，也可能表明有支原体感染。 1.4.3金黄色葡萄球菌肺炎在肺炎初期就能够区分是肺炎球菌性肺炎还是金黄色葡萄球菌肺炎，在发达国家通常婴儿患有这种疾病，但是金黄色葡萄球菌肺炎很少出现。建议：当儿童出现持续或反复发热体温38.5并伴胸壁吸气性凹陷和呼吸频率增快，应当考虑患有细菌性肺炎。检查X线和一般生物学检查1.1什么时候应该进行X线检查？ 建议：当儿童疑似患有CAP时，不应将胸片作为常规检查项目。没有住院的儿童，当出现肺炎症状和体征后不应进行胸片检查。侧位X线检查不应作为常规
32、的检查项目。平素身体健康且恢复较好的患儿不要求复查胸片，但是对于症状突发或症状持续型肺炎，则应复查胸片。1.2社区检查中如果怀疑儿童患有肺炎应该做哪些检查？没有任何资料表明儿童怀疑患有社区获得性肺炎后应该做什么检查。最近，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布一个指导原则，对于发烧儿童如何评估提供一个有用的评价的框架。1.3到医院检查的儿童通常应做哪些检查？ 1.3.1脉搏血氧饱和度 血氧饱和度测定提供了一种非侵入性的估测氧和程度的方法，血氧饱和度容易操作，并且无需要求校正，从病人的脉冲信号中容易得到，但发射和接收二极管需要很流畅，为了得到可靠的读数应该注意如下几点： 患者（儿童）应该静
33、止，安静 应该得到良好的脉搏信号 一旦得到信号，饱和度的读数应该至少观察30秒，这样才能得到一个足够稳定的可跟踪数据 一个前瞻性研究，表明低氧血症的出现很容易发生肺炎死亡的危险。 1.3.2急性时相反应蛋白建议： 急相反应标志物在临床上不能用于区分病毒感染和细菌感染，不应作为常规检查项目。 C反应蛋白在管理非并发症肺炎方面没有作用，不应作为常规检查项目。1.4什么养=样的微生物检查应该进行？建议： 对于患有严重肺炎以至于需要进入重症监护室的患儿或出现CAP并发症的患儿，可以尝试采用微生物学诊断。 对于那些患病较轻或在社区进行治疗的患儿，微生物学检查不作为常规检查。 微生物学检查的方法应包括：血
34、液培养；对鼻咽部分泌物和/或鼻拭物用PCR和/或免疫方法进行病毒检测；对呼吸道的急性期和恢复期血清病毒，支原体和衣原体检查；如果有胸腔积液，应送显微镜镜检，培养，进行肺炎球菌抗原检查和/或PCR；年龄较小的儿童不应该进行尿样肺炎链球菌抗原检测。抗生素管理1.1哪些患儿应该采用抗生素治疗？ 建议：因为细菌性肺炎和病毒性肺炎很难截然区分开，所有对于已经确诊的肺炎患儿，均应接受抗生素治疗；年龄小于2岁的儿童出现轻微的下呼吸道感染的症状通常不是肺炎，不需要用抗生素治疗，但应该观察症状是否持续出现，对已接种肺炎链球菌疫苗的患儿尤其适用。1.2应该适用那种抗生素？ 建议：阿莫西林是被推荐作为儿童口服抗生素
35、的首选，因为他能够有效地对抗大多数病原体导致的CAP，并且耐药性好，价格便宜。备选：阿莫西林-克拉维酸，头孢克洛，红霉素，阿奇霉素和克拉霉素。 任何年龄的儿童如果一线经验性治疗无效则可增加大环内酯类抗生素治疗。 当患有支原体肺炎或衣原体肺炎，或怀疑病情非常严重时应使用大环内酯类抗生素。 在与流感相关的肺炎张，则推荐阿莫西林-克拉维酸。1.3应该选择哪种给药途径给予抗生素？ 建议：口服抗生素是治疗儿童CAP甚至是严重CAP的安全有效地方法。 当肺炎儿童口服有耐药性或口服抗生素无法吸收（如因呕吐）或有败血症或复杂的肺炎的迹象时，应采用静脉注射抗生素治疗。 对于严重的肺炎推荐的抗生素包括阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、头孢噻肟和头孢曲松。经过微生物诊断，这些都可以成为合理化的选择。1.4合适应该将肠外抗生素改为口服抗生素？ 建议：正在接受静脉注射抗生素治疗的CAP病人，在有明显的证据表明治疗效果有改善时应该改为口服治疗。
