1、附件3：气瓶充装许可申请书申请单位（盖章）： 申请类别： 申请日期： 山东省质量技术监督局制申请单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码法定代表人或负责人充装单位标识邮政编码原许可证编号许可证有效期原许可范围电 话传 真电子邮箱所属行业经济类型批准成立机关营业执照注册号成立日期职工人数固定资产（万元）注册资金（万元）负责人电话/手机技术负责人电话/手机占地面积厂房面积设备安装单位安装监检单位气瓶定检单位申请充装项目充装气瓶种类充装气体名称气体储存能力（m3）气体生产能力（m3/h）自有气瓶数量（只）充装地址注：多个充装地址的，应与上述项目序号相对应申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合
2、中华人民共和国的有关规定，没有对办理气瓶充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请气瓶充装许可，并接受鉴定和审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证气瓶充装安全，自觉接受监督管理。申请单位法定代表人或负责人（签字）： 职务： 日期：申请单位主管部门意见主管部门负责人： 日期： （公章）发证机关受理意见负责人： 日期： （专用章）受理编号： 管理、技术、作业人员情况姓 名 性别 身份证号职务职称 作业岗位作业证编号 注：作业岗位是指：管理人员、技术人员、充装人员、安全员、检查人员、化验员、检修人员、带压密封操作工、辅助人员等。充装单位特种设备情况序号 特种设备名称 规格和型号 数量 制造单位 注册登记编号 充装单位设备仪器情况序号 设备仪器名称规格和型号 数量 制造单位 完好情况 近四年充装工作情况年份充装气体名称总量（m3或kg）瓶数（瓶）注：此表由换证单位填写。
