1、危险化学品经营许可证申 请 表 新办 延期 申请企业 黄家寨加油站 经 办 人 朱明福 联系电话 13897209048 通讯地址 大通县宁张公路28公里处 填写日期 2015 年 09 月 16 日 青海省安全生产监督管理局监制填表说明一、本申请表由企业填写，可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本表“企业名称”是指依法设立的分支机构。三、本申请表封面中，填写申请企业“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。四、本申请表“注册地址”栏，填写企业所在地行政区划中的详细地址
2、。五、本申请表栏中的“企业类型”栏，依照国家统计局、国家工商总局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字201186号），填写企业登记注册类型。六、本申请表申请经营危险化学品范围，填写相应的申请内容。七、如实填写危险化学品贮罐区基本情况表。“所处环境功能区”栏为依据区域的社会环境、社会功能、自然环境条件及环境自净能力等确定和划分的区域。八、如实填写危险化学品仓库区基本情况登记表。九、本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致；申请企业在
3、填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制申请表的自然页码。企业基本情况企业名称黄家寨加油站注册地址大通县宁张公路28公里处企业类型个体营业执照号630121600404564联系电话0971-2760588邮政编码810100主要负责人朱明福从业人员数量6安全管理人员数量2经营场所地 址大通县宁张公路28公里处产 权自有 租赁 承包现场是否有危险化学品储存是 否储存场所地 址大通县宁张公路28公里处产 权自有 租赁 承包占地面积（平方米）所处区域化工集中区 非化工集中区 经营类型剧毒化学品经营 易制爆化学品经营 一般危化品经营加油站 撬装式加油装置点 成品油贸易非药品类易制毒化学品经营
4、仓储经营 使用长输管道输送并经营分装、充装或混配后经营 有储存经营 无储存经营 原经营许可证编号原经营许可证有效期主要负责人(签名)： (单位盖章)年 月 日申请经营危险化学品范围经营一般危险化学品品名是否有储存最大储存量（吨）汽油有45柴油有51经营非药品类易制毒化学品仓储经营储存方式（仓库、储罐）所储存危险化学品危险性类别（品种）最大储存量（吨）储罐汽油45储罐柴油51使用长输管道输送并经营输送品名管道材质管道长度经营剧毒化学品品名是否有储存最大储存量(吨)经营易制爆化学品品名是否有储存最大储存量(吨)分（充）装、混配后销售品名最大储存量(吨)所使用的危险化学品最大储存量(吨)分装混配规模
5、(吨/年)危险化学品贮罐区基本情况登记表贮罐区名称油罐区所在区域的位置营业厅东侧所处环境功能区贮罐区面积(m2)108贮罐数(个)4两罐间最小间距(m)0.5有无防护堤有防护堤内面积(m2)80有无消防通道有贮罐序号容积(m3)贮存物质最大贮量 (t)物质状态进出料方式投用时间130柴油25.5230汽油22.5330汽油22.5430柴油25.5危险化学品重大危险源基本情况重大危险源级别重大危险源备案号构成重大危险源各子单元名称主要安全监测监控措施危险化学品仓库区基本情况登记表仓库区名称在区域的位置所处环境功能区库区面积(m2)库房数 (个)相邻库房最小间距(m)库房情况序号贮存面积(m2)火灾危险性类 别贮存物质最大贮量(t)物质状态投用时间危险化学品重大危险源基本情况重大危险源级别重大危险源备案号构成重大危险源各子单元名称主要安全监测监控措施危险化学品经营许可证审查意见发证机关受理意见 受理人签名： 日 期：审查意见 负责人签名： 日 期：发证机关审批意见 负责人签名： 日 期：
