1、中国医疗责任保险发展的困境与突破西安交通大学经济金融学院 郭帅【摘要】建立医疗责任保险有助于保障国家和社会利益，减轻医院财务负担，减少医疗纠纷，当前我国已具备建立该保险的现实基础如社会基础、法律基础、市场需求等；但依然存在保险公司推介工作欠深广、保费偏高、保险范围有很多问题。为此，应培养全面的保险人才，合理厘定保费，扩展被保险人范围以及完善相关法律法规等。【关键词】医疗责任；保险；赔偿一、国外医疗责任保 险发展状况医疗责任保险承保医疗机构的医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中因疏忽、过失发生医疗事故或医疗差错时造成的依法应承担的经济赔偿责任。在国外许多地方，该保险基本上是强制性险种，投保
2、率几乎高达 100%，而且费用相当昂贵，保险费通常是医生收入的 10%-30%左右。国外的医疗责任保险具有相当大的规模，参保机构和人员较多，保险保障较充足，保险费也较合理。国外医疗责任保险大致可分为自保型和政府投保型两类。自保型最具代表性的国家为美国。它实行强制性医疗责任保险，医生年平均收入约 20 万美金中的 1.5 万美金用于购买医疗责任保险，而外科系统和产科风险较大的医生投保费用可达 5-10 万美金。一旦发生医疗纠纷，先经医疗评审与监督委员会调解，调解不成经法院诉讼、判决费用由保险公司支付。英国和我国香港特区采用政府投保型。这些国家和地区的医疗服务属于福利性质，医院投入和支出主要是靠政
3、府投入，因此医疗和医生的医疗责任保险费用由政府支付，发生医疗损害赔偿先经相关的委员会调解，调解不成由法院审理判决，赔偿费用由保险公司支付。二、我国建立医疗责 任保险的必要性和 现实性（一）我国建立医疗责任保险的必要性长期以来，由于保险业发展的不成熟，在我国没有成熟的医疗责任保险或相关险种存在。但近年来医疗纠纷持续上升，高额赔付的判决日益增多，如深圳妇儿医院的亿元索赔案、湖北“龙凤胎”案等，大大超出了医院的偿还能力，给国家、医院、医务人员、患者和社会人群都带来了不可低估的负面影响。因此，如何化解医疗风险，解除医务人员的后顾之忧，已成为各医疗机构的当务之急。虽然我国的一些保险公司开始试验性的陆续推
4、出了基本些类似的医疗责任保险条款，但由于多种因素的制约，参加这一保险的医疗机构为数并不多，而且条款设置也还很不成熟。因此，如何在我国进一步挖掘医疗责任保险的发展潜力，使之成为一种更加完善更加成熟的保险险种有待进行深入地探讨。从完善我国保险体系和保险范围、推进医疗商业化改革的角度来看，我国建立医疗责任保险的必要性体现在：1、保障国家、社会的整体利益。我国绝大多数医疗机构是国有事业单位，若因医疗过失赔偿而破产，不仅使国有资产丧失，而且会影响职工的生活，当地群众看病就医的生命健康权也将失去保障。2、减轻医院财务负担，保障医院稳定经营。高额的索赔款与赔付将给医务人员带来巨大的心理压力，该冒的风险不再敢
5、冒，该进行的科研不敢再进行，当选择治疗方案时，不再敢选择对病人最有效的方案，而是选择对自己最安全的方案，这对医学发展、对病人都十分有利。而参加医疗责任保险则可以减轻医院的财务负担，医疗机构只要交一定的保险费，就可以得到十几倍、几十倍的风险保障，从而使医院的经营得以稳定、正常进行。3、减少医疗纠纷，维持社会稳定。医疗纠纷的持续上升不仅会影响医院的正常工作秩序、妨碍医疗卫生事业的健康发展，甚至将危及社会的安定团结。如果办理了医疗责任保险，在出现问题且达不成共识的情况下，就可以找保险公司，这样有利于减轻牙医患矛盾，大大减少医务人员的后顾之忧，患者疾病治愈机会也大大增多，而且有利于维持社会稳定。（二）
6、我国建立医疗责任保险的现实基础1、社会基础。改革开放以来，我国已建立了比较健全的医疗行政管理体系和保险体系，为医疗责任保险的建立提供了条件。同时，人们的维权意识也不断增强，为医疗责任保险的市场培育提供了很好的外部条件。由此可见，医疗责任保险的产生有着坚实的社会基础。2、法律基础。我国的法律也日益健全，特别是 2002 年 9 月 1 日起实施的医疗事故处理条例对医疗事故赔偿作了具体规定，使保险公司能在有法制保障的条件下从事医疗责任保险理赔。值得注意的是，该条例改变了旧办法中一些不合理的规定，明确了一些容易引起纠纷的问题，向患者的利益大大倾斜，如：（1）增加了事故的赔偿额度，赔偿标准比原条例提高
7、了数倍，基本解决了赔偿额标准不统一的问题；（2）扩大医疗事故的范围，由原来的 3 级增加为 4 级；（3）对医疗事故的鉴定设置专家回避制度，由原来的卫生行政部门主持改由各级医学会主持，避免了鉴定结果不统一的情况，更有利于保险公司的操作；（4）规定医疗纠纷适用“举证责任倒置”原则，由医院负举证责任，同时规定患者及其家属有权调阅、复印病历材料等等。所有的这些无疑都增大了医疗机构的责任，也带动了医疗责任保险需求的增加。3、市场需求。 （1）处理医疗纠纷的需求。近年来，医疗纠纷引发的诉讼案每年以倍数的速度增长，例如湖北省，自 1999 年 1 月至 2001 年 7 月，上访者达到 2310 人次，受
8、理的纠纷案高达 276 起，每年鉴定为省级医疗事故的 108 起。全省因医疗纠纷而发生围攻医院、殴打医务人员的暴力事件多达 568 起，有 398 名医务人员被打，32 人致残。在医院陈尸事件 179 起，在医院拉横幅、烧纸钱、限制医生人身自由事件 74 起。医疗事故赔偿金额也扶摇直上，有的高达数百万元，因此，建立健全医疗责任保险是处理医疗纠纷的需求。 （2）财险公司自身发展的需求。医疗责任保险是职业责任保险的重要组成部分，它不仅将成为现代医疗服务的一个重要组成部分，而且是保险公司新的经济人的 4-10%，若按这一比例预测我国医疗责任保险保费收入约 14.5-36.2 亿元（据 1996 年统
9、计我国医务人员为 301.4万人，若按人均年收入为 1.2 万元计） ，占目前我国财险保费（2000 年财险收入为 360 亿）总收入的 4-10%。三、我国医疗责任保 险的发展状况和 现实问题（一）我国医疗责任保险的发展状况我国医疗责任保险是近几年发展起来的，目前尚处于萌芽阶段。2000 年初，中国人民保险公司在全国范围内推出医疗责任保险条款 ，天安保险股份有限公司、太平洋保险股份公司等也先后推出此险种。然而目前参加投保的医院数量占医院总数的比例较小。据统计，即使是在开办医疗责任保险较早的北京市，迄今为止投保该险种的医院也不足十家，与全市的医院总数相比可谓是凤毛麟角，大部分医院尚处在观望、怀
10、疑或拒绝阶段。不过对我国保险市场而言，医疗责任保险实现了零的突破。（二）我国医疗责任保险发展中的问题虽然医疗责任保险在我国有其产生与发展的基础，但相当多的医疗机构仍持冷漠、观望和拒绝的态度。笔者认为，主要有以下几方面原因：1、保险公司推介工作不够深广，部分医护人员认识存在偏差。目前，保险公司缺乏兼通医学、法学、保险的人才，对该险种的推介工作还不够深广，部分医护人员对其认识存在着偏差，例如有的认为如果投医疗责任保险，等于对自己的医疗护理水平没有信心，会影响医院的声誉。此外，还有些医护人员对理赔流程存在顾虑，因为按照保险条款规定，被保险人向保险人申请赔偿时，应提交保险单正本、事故鉴定书、裁决书以及
11、保险人认为必要的其他单证材料，他们认为要获得这些单证就得公开医院发生的医疗事故或医疗差错，并且需要医院做的工作不少于甚至还多于医院自己单独处理纠纷的工作。这些看法严重影响了医疗责任保险的顺利开展。2、保费计收方式不合理，保费偏高，影响医院投保的积极性。我国目前医疗机构保险费分两部分，第一部分是对医疗机构的保险费，按床位收，从 3 千元到 45 万元不等。第二部分对医务人员的保险费从 96 元到 240 元不等。保费根据医疗机构的不同、科室的不同以及医护人员级别的不同而上下浮动。而实际中，医疗事故的多少与就诊人数有正相关关系，这种计收方式却根本没有考虑到实际就诊的人数，其不合理性是显而易见的。此
12、外，医院与患方发生的所有纠纷中通过协商解决的占绝对多数，所有的纠纷被鉴定为医疗事故的占极小的比例，要获得保险理赔很难。自医疗责任保险开办以来，在全国各地，医疗责任保险的赔付率基本不超过 20%。以中国人民保险公司承德分公司的统计为例，2000 年医疗责任保险保费收入 111.34 万元，赔款支出 0.22 万元，赔付率 0.20%；2001 年医疗责任保险保费收入 107 万元，赔款支出 19 万元，赔付率 17.7%。这表明该业务的收入与支出严重失衡，这就严重挫伤了医院投保的积极性，直接影响了医疗责任保险的市场培育。3、保险范围有限，保障程度较低。按照中国人民保险公司的医疗责任保险条款，其保
13、险范围仅为医疗事故和医疗差错，而部分医疗机构认为目前对医疗机构构成压力的医疗纠纷还包括了医疗意外和并发症，真正棘手处理的是后者，只实行医疗责任保险是不够的。此外，人保公司的责任限额是医疗事故 10 万元/每人，医疗差错 0.5 万元/ 每人，另有年度最高累计限额。如果发生医疗事故或医疗差错，一旦患者提出的诉讼标的和法院所裁决的赔偿额为几十万乃至上百万，保险公司的赔额远远不够，根本起不到实质性的保险作用。四、我国发展医疗责 任保险的几点建 议根据上文分析，我国医疗责任保险可考虑从以下几方面加以完善：（一）培养全面的保险人才，深入推介医疗责任保险保险公司应尽快培养兼通保险、医学、法学的人才，不断修
14、订完善保险条款，深入推介医疗责任保险，配合医疗机构加强对医护人员的风险意识的教育，逐步推广医疗责任保险的概念，纠正部分医护人员认识上的偏差，使其正确理解保险的意义。（二）合理厘定保费在厘定保险费时，精算师应综合考虑以下因素：1、医院的类别（综合或专科） 、级别、科别的不同组成；2、医院的病床数和实际入住率、医护人员人数和实际接诊、服务次数；3、过去一定时期发生医疗过失概率及未来一定时期医疗过失发生的概率；4、一定时期内通过各种不同途径解决的纠纷的平均医疗过失赔偿额；5、医院所在地区的物价指数的职工年度平均收入等等。应确保这些原始数据的完整、真实、准确，这是精算的基础。可参考以往开办该保险的经验
15、数据，使纯保费总收入与赔款总支出基本持平，降低过高的费率，吸引客户。由于医院实际入住率与医护人员实际接诊、服务次数不易事先确定，可以以上一年度的数据为准确定；可借用预约保险的方法，事先预交保费，然后定期向保险公司申报实际入住率和接诊、服务次数，在保险期限届满时根据申报记录厘定实际应收保费，与预交保费相比较，多退少补。（三）扩展被保险人的范围，提高赔款限额从上文可知，要充分解决医疗纠纷仅实行医疗责任保险是不够的，同时还应开发出适合医院内不同诊疗病人需求的医疗意外保险作为补充。此外，基准赔偿限额应根据新条例确定，为满足被保险人的需求，可以应被保险人要求，在补交保险费的前提下适当提高赔偿限额。（四）
16、完善相关法律法规，适时推出强制责任保险我国的医疗责任保险尚处于初期阶段，与之相关的法律法规还不健全，因此应加快制定与之相配套的法律法规，对医疗责任保险的目的、任务、对象、范围、收费标准、收费办法、管理办法、监督措施以及仲裁等方面做出统一明确的规定，使医、患、保险三方均有法可依、依法办事。在条件成熟时，可推出强制责任保险，将医疗责任保险纳入法定保险范围，为它在我国的发展创造健康的法律环境。综上所述，医疗责任保险在我国极具市场潜力，然而它不是单个孤立的保险问题，而是一项非常复杂的系统工程，需要立法、司法和行政等各个方面的协同努力。相信随着社会的不断进行，我国终将建立符合自身国情的医疗责任保险制度，
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